危重病人的护理

XX科危重症病人相关知识讲座主讲人：XXX1相关知识2危重患者的护理体检3危重患者的液体管理目录Contents主要内容5危重患者的安全管理4危重患者的人工气道管理11相关知识危重病人指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；病情发展可能会危及到生命的病人。1概述病情危重、复杂，变化快；护理业务水平、病情观察不到位；医疗设备与环境管理不善；服务态度与沟通不良；制度不健全或有章不循；医嘱执行不及时或不准确。2危重患者存在或潜在的风险根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等进行判断。意识：意识丧失。瞳孔：瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失。呼吸：呼吸多变快、变浅、不规则。心跳：严重的心律失常、大失血等心脏跳动多不规则。总体情况：面色苍白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫绀等。3危重症判断标准22危重病人的护理体检配合程度差病人－无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整。重点、快速检查项目一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。1危重病人体检特点检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人在场（性别不同）对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救。要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，根据实际情况进行。病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。2危重病人体检原则平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：一般情况和生命征→头颈部→胸部(心、肺)→腹部→（肛门直肠外生殖器）→上肢、下肢→神经系统→(患者取侧卧位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部）。3常用检查顺序视诊：观察病人一般状态和许多全身性的体征，如发育、体型或体质、意识、姿势和步态等；触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触诊腹部应双腿屈曲放松腹肌；叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音；听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）；嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等。4基本方法1.意识状态－醒着或昏迷？5体格检查嗜睡－－最轻的意识障碍；昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问；轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在；中度昏迷－－介于两者之间；深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。2.一般生命体征5体格检查体温：发热的分度、热型（定期监测）；脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱；呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；血压：无创血压、有创血压。注意点：正常人右上肢血压较左上肢高5～10mmHg；下肢血压较上肢高20～40mmHg。3.头、颈的检查5体格检查眼睑有无青紫肿胀，眼球有无突出、凹陷，结膜有无充血？直接对光反射、间接对光反射检查瞳孔；颈部甲状腺、气管、淋巴结的检查。平卧位时如无颈静脉充盈：低血容量。半卧位（45度）颈静脉充盈：右心衰竭（全心衰）、心包压塞等。触及颈动脉搏动：收缩压在60mmHg。4.胸部的检查5体格检查胸壁：观察有无皮下气肿、有无瘀斑青紫、肋间隙有无增宽。胸廓外形：桶状胸、局部的变形（外伤）。乳房：外形、乳头、触诊乳房及腋窝淋巴结。呼吸运动：腹式呼吸或胸式呼吸呼吸困难：三凹征特殊的呼吸节律Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。三凹征4.胸部的检查5体格检查胸部触诊：胸廓挤压痛（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感－需患者配合）。胸部叩诊：正常叩诊音：清音。异常叩诊音：过清音（肺气肿）、浊音（肺炎）、鼓音（气胸）、实音（胸腔积液）等。叩诊肺下界及移动度。叩诊区域：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下。4.胸部的检查5体格检查胸部听诊的区域：按锁骨上窝、锁骨中线上、中、下、腋前线和腋中线中、下部左右对称部位听诊（共16个区域）。听诊的内容：呼吸音有无异常：增强、减弱罗音（呼吸音以外的附加音）胸膜摩擦音－－前下侧胸壁4.胸部的检查5体格检查心脏检查视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动，触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心包摩擦感；叩诊：心脏浊音界听诊的区域：二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区；听诊的内容：频率、节律、心音、杂音、摩擦音。5.腹部的检查5体格检查视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波；腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛；腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。5.腹部的检查5体格检查腹部触诊：腹壁紧张度：板状腹、柔韧感。压痛：局部脏器炎症，（阑尾、胆囊、胰腺等）反跳痛：腹膜壁层受炎症累及。腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛及反跳痛。5.腹部的检查5体格检查腹部脏器的触诊：肝脏触诊－－右锁骨中线、前正中线，大小：肋下触及肝脏（1cm，3cm），肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。质地、压痛等。病人呼吸配合：深呼气，手指压向腹部；深吸气，向前迎触。脾脏触诊－－双手触诊法，如在左侧肋弓下触及脾脏，提示体积增大2倍。5.腹部的检查5体格检查腹部脏器的触诊：胆囊触诊（Murphy征）：以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气。各输尿管点压痛：双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点（脐）和中输尿管点（髂前上棘）。检查肾区叩击痛（背部）。膀胱区触诊：耻骨上触及膀胱，尿潴留。6.四肢及部分神经反射5体格检查视诊：上肢皮肤、关节（指、腕、肘、肩）、手指及指甲；检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊：左右滑车上淋巴结。双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查左右上肢肌张力和肌力（6级）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射。病理征：Hoffmann征6.四肢及部分神经反射5体格检查视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部及趾甲。双下肢粗细对比（深静脉血栓）。触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足背动脉。检查左右下肢运动功能和肌力。左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。6.四肢及部分神经反射5体格检查病理征6.四肢及部分神经反射5体格检查脑膜刺激症克氏征布氏征33危重患者的液体管理1液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量；改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能；维持水、电解质和酸碱平衡；维持体液的正常渗透压；供应脑组织需要的能量；给药通路。2如何进行液体管理对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估3系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估4评估指标传统指标生命体征：血压、心率、休克指数意识状态皮肤色泽口渴、静脉充盈尿量“但即缺乏敏感性，也缺乏特异性，休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”。4评估指标现代指标Swan-Ganz、Picco、UCGCVPCI、DO2、VO2LacSVO2CVP漂浮导管Picco实现方法深静脉深静脉-右房-右室-肺动脉的Swan-Ganz导管颈静脉导管，股动脉PiCCO导管测量指标CVPCVP+左室舒张末压心输出量等漂浮导管+肺水临床操作易，费用低，可较长时间指南推荐贵，相对复杂，维持3-5天更贵，相对复杂，维持7-10天4评估指标CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩4评估指标SVO2、SCVO2全身静脉血氧饱和度

SVO2——混合静脉血氧饱和度正常值：60%-80%局部静脉血氧饱和度

SCVO2——主要是头部和上身的饱和度正常值：70%5治疗-方案制定依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案6液体治疗的简化目标中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h红细胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降44危重患者的人工气道管理1人工气道的概念人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。2人工气道的分类咽部气道口咽气道鼻咽气道气管内气道（危重病人主要的人工气道）经口气管插管经鼻气管插管气管切开导管按建立人工气道的途径分类3气管插管测量、记录并定时观察导管插入的深度。导管尖端至门齿的距离：一般成人22±2cm或导管尖端至鼻尖的距离：27±2cm。气管插管插入后，先听诊两肺呼吸音是否对称。4气管切开置管气管切开置管系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。方法包括：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。5预防人工气道的意外拔除每日检查气管插管的深度；适当的约束；呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动范围；为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出；必要的镇静。6意外拔管的处理立即给予恰当的吸氧方式，密切监测生命体征；立即准备好气管插管的用物，随时准备重新建立人工气道；气管切开5－7天形成窦道，未形成时，经口气管插管。55危重患者的安全管理1安全管理概念运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生安全管理---重要环节2危重病人风险评估病情变化：猝死出血昏迷脑疝其他关注专科：神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险防范措施按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱常规抢救设备、药品完好护理记录真实、准确、客观、完整、及时2危重病人风险评估护理并发症：口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮其他防范措施协助病人做好口腔护理等基础护理按时翻身拍背会阴护理床单元平整干燥，保持环境卫生清洁2危重病人风险评估治疗安全：用药护理医嘱执行心电监护故障防范措施严格查对制度，及时准确执行医嘱注意药品有效期核对，注意液体质量的检查需注意血管活性药物使用的安全，药物外渗的预防措施定期专人检查抢救仪器，保证性能良好，数据准确2危重病人风险评估患者安全：跌倒烫伤坠床管道滑脱误吸静脉炎防范措施床头警示，加强巡视；加床栏，必要时用保护性约束；妥善固定导管，移动病人时注意导管位置；床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度；严格执行无菌操作，遵守操作规程；加强看护，各班认真交接3应对措施危重病人入院、转科，接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接认真落实分级护理制度做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，严格交接班加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情3应对措施合理使用防护用具，防止意外发生危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷做好病人及家属沟通交流4转运患者因病情复杂，为了进一步检查及治疗，常常需要到其他科室甚至医院去接受进一步的检查、治疗、手术等。需提前做好转运过程中的医疗干预活动。4转运风险与病情、设备、医务人员相关并发症气管插管移位心率改变血氧饱和度下降药物使用延迟引流管脱出、管道脱开意识改变坠床的危险，着凉不良事件无医生陪同缺少专业医生插管氧气供应中断静脉通路不足无心电监护……5转运评估必须转运？——权衡利弊：取决于转运利益与风险的综合评估；如将要进行的检查、治疗和救治与预后无密切关系，则重新评估转运的必要性。5转运评估禁止转运：心跳、呼吸停止有紧急插管指征，但未插管血液动力学极其不稳定者转运原则：先救治后转运5转运评估转运前确认：医嘱检查单检查科室转运的目的：病情平稳转回病房诊断性检查进行科室无法完成的治疗或操作急诊手术6患者准备气管插管：确保气道通畅，固定、标识明显气道阻塞：吸净、口咽通气管呼吸机：检查，通气模式颈椎损伤：颈托固定烦躁：控制、约束、镇静循环不稳定：复苏治疗，血压稳定后7护士准备检查管道：通畅、连接、固定、清空；静脉通路：通畅、足够；导管安全原则：确保通畅妥善固定标记在位防止感染8家属准备心理沟通告知清醒患者即将检查的项目和意义；解释检查和治疗的必要性和其中不可避免的危险性；理解、签字同意。知情同意减少纠纷9陪同人员准备2-3人，其中1名护士病情不稳定时，有经验医师陪同熟悉所采用的治疗护理措施至少1人经过培训掌握基本处理技能10设备准备所有设备能安全使用所有设备电量充足报警声音设置到最大11药品准备血管活性药镇静肌松药心肺复苏用药抗心律失常药维持静脉的液体剩余用药12记录患者主诉、阳性体征、病情、治疗、检查、护理措施转运前病情、生命体征转运途中病情变化时间准确语言描述恰当、详细完整、客观13联络协调接收科室：立即对来到的患者进行治疗或检查患者情况、所需设备、药物、治疗转运时间预计到达时间转运的其他相关人员（如电梯）以便从时间上能配合转运，并保证所需设备人性化转运路线14转运途中保持呼吸道通畅吸痰、辅助呼吸保持各管路通畅输液泵、暴露穿刺部位、检查严密观察、应急处理心电监护指标、口唇、末梢循环患者主诉神志清醒的患者经常呼唤意外：最近科室、呼救15转运交接转运后和途中的情况生命体征用药情况、特殊治疗各管道在位情况液体出入量皮肤情况，心理状态病历的交接，贵重物品16接诊前床单元准备充分了解患者的病情、一般情况物品准备各类抢救物品和药品仪器准备简易呼吸器、除颤仪等物品设备齐全保证电源充足17接诊中先评估再予移床生命体征的观察各种引流管通畅性病情的交接接诊过程中要注意分工协作18接诊后护理记录单转科记录单病情的观察贵重物品应交还家属双人签字班班交接66心律失常-房颤1概述心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。2临床表现心悸：感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；眩晕：头晕眼花甚至昏倒；胸部不适：心前区疼痛、压迫感或者不舒服；气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些病人可能没有任何症状。3ECG表现特点：P波消失，出现小而不规则的f波，振幅间隔不定；频率350-600次/分，心室律极不规则；QRS波群形态一般正常。f波4治疗1.治疗原则：恢复窦性心律只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的。控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和脑卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。4治疗2.药物治疗转复窦性心律药物：能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等。控制心室率的药物：β受体阻滞剂钙通道拮抗剂洋地黄胺碘酮抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。4治疗3.非药物治疗电复律适用于：紧急情况的房颤，房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。外科手术目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。77心电监护1概述心电监护仪是结合心电监测技术与移动计算技术，对心电异常变化进行实时动态监测预警的辅助性诊断设备。主要监测：心电图形、呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数。2常见故障及其处理措施报警常见原因处理方法打开仪器时屏幕无显示，指示灯不亮停电或电源线没插好短路或机器故障充电电池无电或损坏检查电源，插好电源插头短路维修电源线路机器故障请维修工程师处理接通交流电给仪器充电或更换接上导联线而无心电波形，显示屏上显示电极脱落或无信号心电信号采集环节上存在问题心电模块松了、坏了检查所有心电导联外接部位关机再开机心电模块重新插一下维修工程师处理2常见故障及其处理措施报警常见原因处理方法无血氧饱和度波形和数值显示探头脱离探测部位动脉受压监护室内温度太低探头离开了正常探测部位应重新安放避免在同一侧肢体测量血压和血氧饱和度在气温低的环境注意保暖无血氧饱和度波形和数值显示探头脱离探测部位动脉受压监护室内温度太低血氧饱和度探头的连接线损坏 模块松了、坏了探头离开了正常探测部位应重新安放避免在同一侧肢体测量血压和血氧饱和度在气温低的环境注意保暖更换连接线；模块重新插一下关机再开机；维修工程师处理2常见故障及其处理措施报警常见原因处理方法血压计充气不足不能进行血压测量袖带与充气泵连接管脱落袖带漏气 连接管接头有问题检查血压计袖带是否脱落重新连接袖带，或更换维修工程师处理所得血压值误差超过允许范围血压计袖带捆绑部位不当或过松检查血压计袖带安放部位是否正确，松紧是否合适显示呼吸波形过低呼吸监测电极片距离太近（RA与LL）电极片正确安放清洁干净人体接触电极片的部位3使用注意事项培训后方可操作，确保用电安全，电池电量充足；掌握各种参数的正常值和报警范围；正确地连接心电导联线；严禁在患肢、动静脉造瘘肢体、静脉输注和循环不良的肢体测量血压；不要将探头传感器放在动脉导管或有血压计袖带的肢体上；选择循环良好的肢体，皮温不能太低，局部皮肤不能太厚，注意肢体保暖；指（趾）甲下无血肿、破损、感染，无指甲油涂抹；不要在监护仪附近使用手机和电脉冲治疗仪；每2小时检查血压袖带及血氧传感器部位的皮肤。4清洁与维护保持清洁，屏幕每周用软布擦拭清洁；固定放置，通风、干燥，避免阳光直射，远离腐蚀性气体；防止在使用中受震防止液体流入机器，导致电路板受损；电池充电及时、充足。长时间没有使用要重新充电10小时以上；88检验指标1血气分析血气分析是对血液中的酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)和氧分压(PO2)等相关指标进行测定，医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。1血气分析合理的采血部位：桡动脉、股动脉、肱动脉；注意事项：1～2ml动脉血，稀释肝素液混匀，严格隔绝空气，即刻检查或4°C冰箱保存<2小时；常用指标：pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、BE；检查结果上需标注患者当时的吸氧情况或呼吸机参数、体温、血红蛋白。2异常值意义pH：7.35～7.45；<7.35：酸中毒，>7.45：碱中毒Pa02：80～100mmHg；<60mmHg提示I型呼吸衰竭。轻度缺氧：60～80mmHg中度缺氧：40～60mmHgPaCO2：35～45mmHg；↑通气不足：＞50mmHg提示Ⅱ型呼衰，＞80mmHg提示肺性脑病；↓通气过度：发热、哮喘、癔症2异常值意义HCO3-:22～27mmol/L<22mmol/L：代谢性酸中毒；>27mmol/L：代谢性碱中毒。BE：±2.3mmol/L<−2.3mmol/L：代谢性酸中毒；>2.3mmol/L：代谢性碱中毒。3其他指标Lac（乳酸）：无氧代谢产生，反应组织灌注不良。正常值：<1mmol/L升高意义：>2mmol/L：提示存在脓毒症>4mmol/L：提示严重的感染性休克6h下降率>10%：提示预后可能较好其他：乳酸酸中毒、过度运动、肝衰竭、恶性肿瘤。4营养代谢血清葡萄糖：3.9～6.1mmol/L糖化血红蛋白：4～6％。白蛋白：35～45g/L，t1/2=19d降低：肝脏功能异常、营养不良（长期）、烧伤等。前白蛋白：280～360mg/L，t1/2=2d转铁蛋白：t1/2=8d降低：提示短期内营养不良。食管癌的护理主讲人：xxx主要内容1疾病介绍2病历简介3护理原则一疾病介绍食管是人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介绍食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。一疾病介绍病因食道癌病因食道癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。一疾病介绍病因（1）饮食因素：亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变质的食物。常食粗糙、坚硬的食物，暴饮暴食，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激：

长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。一疾病介绍病因（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。（4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。（6）其他：性别或年龄等。一疾病介绍症状—早期症状1、吞咽食物时有梗噎感2、食管内有异物感3、食物通过缓慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有闷胀不适感6、胸骨后7、剑突(心口)下疼痛一疾病介绍症状—中晚期症状进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。食物反流：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。一疾病介绍诊断x线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内镜检查等。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。一疾病介绍治疗（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。2.中药治疗;3.生物基因治疗二病历介绍基本情况：姓名：梁俊杰科别：胸外二病区床号：816-10住院号：1523631性别：男年龄：60岁入院时间：2015年12月04日出生地：山西省侯马市职业：专业技术员

病史陈述者：患者本人主诉：吞咽不顺1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现吞咽困难，不伴呃逆、反酸、烧心及胸背部疼痛等症状，于22015年12月2日侯马市人民医院行胃镜示：距门齿28~35cm粘膜粗糙不平，见不规则隆起。病理结果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破坏。为求进一步治疗入我院。患者自发病来，精神、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显减轻。二病历介绍既往史：既往体健。否认高血压、肝炎结核等病史，预防接种不详，否认手术、外伤史。偶尔饮酒。婚育史：24岁结婚，生育2子，配偶体健。家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。二病历介绍二病历介绍查体：体温36.5℃脉搏100次/分呼吸20次/分

血压151/87mmHg身高175cm体重68kg发育正常，营养良好，正常面容。神清，自主体位，言语流利，查体合作。全身淋巴结未触及肿大，颈项软无抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，吞咽不顺，无呛咳，颜面无浮肿，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界正常，未及病理性杂音。腹（-），肝脾肋下未触及，移浊（-），双肾区叩痛（-），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-），余查体未见异常。辅助检查：2015-12-02侯马市人民医院胃镜：食管中下段Ca慢性浅表性胃炎半糜烂入院后检查：胃镜：食管中段Ca十二指肠球部溃疡彩超：又颈VI区淋巴结肿大胆囊附壁胆固醇结晶甲状腺游叶及峡部囊性结节腹PCT提示：腹腔密度降低。实验室检查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血细胞分析：单核细胞绝对值：0.3910.3×109/L↑余正常二病历介绍诊断胸中段食管鳞癌胆囊结石肝囊肿结节性甲状腺肿乙型肝炎二病历介绍三护理原则术前护理诊断1P1知识缺乏与食管癌手术前准备的有关知识。P2焦虑与获知癌症、担心手术有关。三护理原则P1知识缺乏与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关护理措施给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；注意口腔卫生；呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽。完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。胃肠道准备：术前一天予甘露醇250ml口服后饮水1500ml以上；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。三护理原则P2焦虑与获知癌症、担心手术有关护理措施：介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。三护理原则术后护理诊断2P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关；P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关；P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关；P8体温升高与手术创伤有关；P9营养失调与不能进食有关；P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关三护理原则P3有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关护理措施：术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱术后给氧。术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。观察有无紫绀的情况。三护理原则P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关护理措施：术后遵医嘱予Ⅰ护、心电监护、吸氧，保持平卧位；密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时记录；1小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医生；及时观察引流量的颜色、量及性质；三护理原则P5低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关护理措施：麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；遵医嘱正确使用化痰的药物；术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励患者咳嗽咳痰；保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；协助患者拍背咳痰。三护理原则P6有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关护理措施：保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；引流量大于600ml及时更换引流瓶；外出检查时，必须夹闭引流管；管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；翻身时必须妥善固定引流管。三护理原则P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关护理措施：术后予水垫垫于臀部下面；术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。三护理原则P8体温升高与手术创伤有关护理措施：告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织创伤、渗血吸收引起；保持病室温度处于22℃左右；松开棉被，冷毛巾敷于额头；体温高于38.5℃以上，可协助患者温水擦浴三护理原则P9营养失调与不能进食有关护理措施：术后第二天遵医嘱经十二指肠管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保证营养的全面摄入；遵医嘱静脉输入脂肪乳三护理原则P10有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关护理措施：术后6小时后，指导患者床上活动四肢；遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射，预防血栓的形成。四健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。四健康教育4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1~3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。四健康教育6、术后症状及不适返流表现为泛酸、嗳气、烧心，甚至吞咽疼痛，这是食管贲门术后很常见的一种现象，可用以下方法预防和治疗。休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位，避免向健側卧位以防返流。药物治疗。如奥美拉唑、雷贝拉唑、莫沙必利、吗丁啉等。进食后胸闷，气促多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量，随时间推移此症状会逐渐减轻至消失。吞咽困难术后一月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口狭窄所致。可用以下方法治疗。消除恐惧心理。改善饮食性状。口服3%盐水。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。四健康教育7、进一步治疗术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。8、术后随访及复查无症状者建议术后2年内，每3—4个月复查一次，术后3—5年每6个月复查一次，术后5年后每年复查一次。有症状者应及时就诊予以相应的检查及治疗。营养失调低于机体需要量与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。体液过多与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关疲乏与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。焦虑与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。有皮肤完整性受损的危险与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。护理诊断病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。病人皮肤保持完整病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。护理目标（一）生活护理1.指导合理饮食（1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。（2）饮食护理要点：①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；②补充足够维生素；③有腹水者应低盐或无盐饮食④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；2.指导休息与活动护理措施（二）病情观察病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。护理措施（三）心理护理与病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生过程，提供病人所需合适的学习资料。讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理护理措施（四）腹水的护理体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。遵医嘱使用利尿剂记录尿量，注意不良反应。改善低蛋白血症按医嘱静滴人血白蛋白等。了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。协助腹腔放液或腹水浓缩回输。腹腔穿刺放腹水护理皮肤护理护理措施（五）潜在并发症的护理注意观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况保证身心两方面休息，减少交流时间保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理指导病人在呕血时采用侧卧位病人大量出血时，及时通知医生床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包