癌痛规范化治疗课件

癌痛规范化治疗此ppt下载后可自行编辑重点学习的内容1.爆发痛阿片类药物的选择和剂量计算2.常见阿片类药物的特点及不良反应3.阿片类药物的滴定4.不同阿片类药物的等效转化WHONCCN规范化治疗原则依据合理的癌痛评估相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主4“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”收集全面、详细的疼痛病史（了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻的因素）注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查动态评估

癌症疼痛评估的原则和步骤癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）脸谱法无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

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数字分级法（NRS）Wong-Baker面部表情量表

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无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人癌痛综合治疗的方法1.病因治疗◊癌症◊癌症治疗或临床操作◊伴发病2.药物治疗◊

NSAIDs◊阿片类药物◊辅助用药3.非药物治疗按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治 疗，逐步升级无创给药：口服给药肛塞皮肤贴用按时给药个体化给药药物治疗规范治疗原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失疼痛中度重度轻度WHO三阶梯镇痛方案第一阶梯第二阶梯第三阶梯非阿片类（NSAIDs）弱阿片类强阿片类阿司匹林扑热息痛对乙酰氨基酚布洛芬消炎痛泰勒宁可待因强痛定曲马多二氢埃托菲哌替啶吗啡芬太尼羟考酮目前常用的三阶梯药物比较羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κ

μμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。辅助治疗药物种类疼痛类型辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997使用“三阶梯止痛原则”应注意:

不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物；二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯；一阶梯可以和三阶梯联合。14根据患者的情况合理选择止痛药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物弱化三阶梯即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。按时给药原则敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。个体化给药原则

数字评估法的疼痛强度<3或达到0

24小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天疼痛控制标准

睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛的规范化治疗1.口服即释阿片药物滴定初始剂量的确定：

根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史从10-30mgQ12h开始重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评估理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估2~3小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评估60分钟剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物

2.口服缓释阿片药物滴定口服滴定适应症：非严重性疼痛依从性差门诊家居治疗患者药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片剂量确定：成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg老年人，虚弱患者：10mg（第二天总固定剂量前日总固定剂量+前日总解救剂量）《牛津临床姑息治疗手册》在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%爆发性疼痛如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。

阿片类转换

《2010NCCN成人癌痛指南》几种吗啡类药物镇痛等效剂量参考芬太尼贴剂吗啡缓释片羟考酮缓释片25µg/hr(4.2mg)30mgQ12h15-20mgQ12h50µg/hr(8.4mg)60mgQ12h30-40mgQ12h口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为:

1比1.5-2口服吗啡与吗啡针剂的转化系数:1比3“癌痛规范化治疗”中存在的误区1.维持治疗--即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.芬太尼透皮贴剂一线止痛4.同时使用两种阿片类药物止痛病例分享患者，L秀琴，女，73岁。入院诊断：肺癌伴转移。病理：低分化腺癌主诉：胸闷胸痛伴咳嗽咳痰1年余，加重1周现有镇痛方案：羟考酮缓释片160mgtid病例分享患者主诉疼痛明显（>3次/日），夜间难以入睡日间爆发痛如何处理？1.选择即释的吗啡片剂或吗啡针剂皮下或肌注2.羟考酮160mgtid（480mg）=吗啡片960mg爆发痛常用的剂量：前24小时总量的10%~20%，即960mg*（10%~20%）=96mg-192mg（即释），换算成吗啡针剂/3=32mg-64mg病例分享患者疼痛控制欠佳，严重便秘，恶心症状明显羟考酮160mgti