骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径血源性感染：细菌经血液循环播散至骨骼

血源性骨髓炎创伤后感染：开放性骨折或骨折手术后出现了感染创伤后骨髓炎

直接蔓延：邻近软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤后骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎发病情况与生活条件、卫生状况有关病因常见细菌为金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌占第二位。原发病灶常位于皮肤、粘膜（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎）原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位儿童长骨干骺端

血流缓慢、细菌易于停滞、沉积发病前往往有外伤史。

病理：骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端菌栓阻塞小血管骨坏死并有充血、渗出与白细胞浸润蛋白溶解酶细菌、坏死的骨组织与骨髓组织脓肿(渗出物、破坏的碎屑）脓腔内脓液骨膜下间隙骨膜下脓肿外层骨密质坏死深部脓肿窦道骨髓腔大片死骨骨性包壳(死骨、脓液、炎性肉芽组织）死骨的命运：被肉芽组织吸收为吞噬细胞清除从窦道排出大块死骨不能排出慢性阶段

病理：哈佛管筋膜间隙穿破皮肤脓液的扩散途径骨干髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死骨膜下－骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死穿破骨膜－深部脓肿穿破皮肤－窦道进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期儿童多见，以胫骨上段和股骨下段多见，其次为肱骨与髂骨。起病急骤。有寒战，继之有高热，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、呕吐、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期患区剧痛，肢体呈半屈曲状，拒绝活动。局部皮温增高、压痛水肿、压痛更明显(骨膜下脓肿）疼痛减轻(脓肿穿破），局部红、肿、热、痛更为明显病理性骨折自然病程3-4周脓肿穿破形成窦道转入慢性阶段临床表现：临床检查1.WBC计数增高，在10×109以上，N占90%以上。血沉增快，C反应蛋白增高。2.血培养可获致病菌：在寒战高热期或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次。3.局部脓肿分层穿刺4.X线检查：14天内看不出，早期层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。大脓肿散在虫蛀样骨破坏，可看到密度增高的死骨5.CT：可以提前发现骨膜下脓肿6.核素骨显像：发病后48小时可有阳性结果，不是定性诊断7.MRI检查：具有早期诊断价值。发病后十四天小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月诊断起病急全身中毒症状明显长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体干骺端有一个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高局部分层穿刺具有诊断意义病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养穿刺液培养血培养需反复作蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，蜂窝织炎和深部脓肿不常见于此处体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象，而软组织感染局部炎性表现明显鉴别诊断必要时小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液鉴别诊断骨肉瘤和尤文肉瘤

部分恶性骨肿瘤可有肿瘤性发热。但起病不急，部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会影响关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时活检。鉴别诊断治疗目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗-联合应用。5天内应用。四种结果：1.在X线片改变出现前全身及局部症状消失。2.在X线片改变出现后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能上两种情况不需手术治疗，但抗生素宜连续用3-6周。3.全身症状消退，但局部症状加剧，需手术引流。4.全身症和局部症状均不消退，说明①耐药性②有骨脓肿形成③产生迁徙性脓肿需切开引流治疗-抗生素治疗手术治疗

目的：Ⅰ引流脓液，减少毒血症症状Ⅱ阻止转变为慢性骨髓炎手术治疗宜早：抗生素治疗后48-72小时36小时

手术方式：Ⅰ钻孔引流Ⅱ开窗减压手术治疗－钻孔引流及开窗减压

伤口处理单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素负压封闭引流术（VSD)闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、1500－2000ML／天，共三周；或体温下降、连续三次培养阴性伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5－10后作延迟缝合闭式灌洗引流辅助治疗全身辅助治疗：降温、补液、补充热量，输新鲜血局部辅助治疗：

皮肤牵引或石膏托固定

作用⑴止痛

⑵防止关节挛缩畸形

⑶防止病理性骨折小结病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检查诊断：（四点）鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定二、慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎顽固数年或数十年不能痊愈死骨形成和新生骨形成病理死骨形成，成为异物及有细菌生长的病灶，新生骨形成（包壳），形成窦道外周骨膜形成新骨成为骨壳，骨壳有多个孔道排脓，窦道经久不愈，窦道口皮肤癌变死骨排净后，窦道口闭合，儿童小的腔隙填充，成人残留细菌，感染复发、金黄色葡萄球菌为主要致病菌，大部分为混合感染临床表现急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；多处窦道者对肢体功能影响大，肌肉萎缩可发生病理性骨折，肢体短缩、成角畸形，多有关节挛缩僵硬X线表现平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。诊断病史体征X线片治疗手术治疗为主原则：病灶清除术——清除死骨、炎性肉芽组织、消灭无效腔手术指征：死骨、无效腔、窦道流脓手术禁忌：急性发作、包壳未充分形成手术方法：清除病灶-消灭无效腔-闭合伤口细菌培养+药敏试验抗生素手术方法1、病灶清除术过多切除骨质会形成骨缺损或容易发生病理骨折。但病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。不重要部位的慢性骨髓炎，可将病骨整段切除，一期缝合伤口病程久，有窦道口皮肤癌变或足部骨质损毁严重者，可施行截肢术2、消灭无效腔的方法（1）碟形手术：只用于无效腔不大，削去骨量不多的病例（2）带蒂肌瓣填充术：要保留肌瓣的血管、神经，不易过长，避免张力与扭转（3）闭式灌洗小儿骨腔容易闭合，持续冲洗2-4周（4）庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨（5）缺损骨修复抗生素磷酸钙人工骨抗生素缓释作用，微孔诱导新骨，骨传导作用骨搬移术伤口的闭合伤口应该一期缝合；若周围软组织缺少不能缝合时，敞开换药，修复骨缺损后性皮瓣或肌皮瓣覆盖术伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭无效腔三、局限性骨脓肿Brodie,sabscess多发生于长骨干骺端，胫骨、股骨、肱骨细菌毒力小，病人抵抗力高病理：脓液-炎性肉芽组织-感染性瘢痕组织无急性血源性骨髓炎病史，轻微外伤或机体抵抗力降低时，出现局部红肿热痛，反复发作病程长，持续数年X线：干骺端囊性病变，周围有骨硬化区，与骨囊肿鉴别。治疗：偶发-抗生素，反复发作-手术四、硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎又名Garre‘s病，此病较少见。病因不明，不易找到致病菌。好发于长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。X线片：多量骨密质增生。慢性病程，局部皮温增高，疼痛，少有红肿、穿破。骨干增粗。抗生素。硬化骨多，抗生素难以进入病灶，部分需手术治疗。四、硬化性骨髓炎病因不完全确定，一般认为骨组织的低毒感染胫骨多见慢性病程，局部疼痛及皮肤温度高X线：多量骨密质增生，大片浓白阴影治疗：抗生素，手术开窗五、创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状。骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，骨折段暴露于空气中，病程转入慢性。治疗原则：①急性期立即敞开创口引流。②全身性使用抗生素。③分次清创。④用管型石膏或外固定支架固定。五、创伤后骨髓炎⑤在骨密质上钻洞，或用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层。⑥有骨缺损者一般于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨。⑦必须植自体骨。⑧创伤后骨髓炎伴有皮肤缺损的，必要时还须植皮。⑨开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术。六、化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成年人、腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散化脓性脊椎炎起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无异常，CT有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素。大型的椎旁脓肿必须引流。睡石膏床。椎体化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）化脓性脊椎炎致病菌以金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌最为常见。感染途径：1、手术器械污染直接带入椎间隙。2、经血液途径播散，泌尿道感染最为常见。椎间隙感染化脓性脊椎炎因手术污染所致的椎间隙感染起病急骤，有寒战高热。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧腰部肌痉挛，压痛，活动障碍，神经根刺激体征。白色葡萄球菌所致者，全身症状、体征都比较轻，病程趋于慢性。血源性椎间隙感染一般见于成年人。腰椎发病率高。起病缓慢，有发热、食欲不振等症状。腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。病程趋向慢性。X线表现X线表现一个月左右才出现。分为4个阶段。治疗经治疗后约1/2病例局限于椎间盘内，另1/2病变炎症扩散至邻近椎体。后期表现为出现骨桥，极为硬化，但很少有骨性融合。治疗以非手术治疗为主。足量抗生素与全身支持疗法。手术适用于保守治疗无效和已出现截瘫者。椎体切除减压和病灶清除术。第二节化脓性关节炎为关节内的化脓性感染多见于儿童的髋关节、膝关节常见致病菌为金黄色葡萄球菌85％左右，其次为白色葡萄球菌细菌进入关节内的途径血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性病理发展的阶段浆液性渗出期关节软骨无破坏可逆浆液纤维素性渗出期关节软骨不同程度的破坏不可逆脓性渗出期滑膜、关节软骨、软骨下骨均有破坏

起病急。有寒战高热，体温可达39℃以上，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛和功能障碍。关节腔内脓性积液。如果穿透关节，致蜂窝织炎严重，形成瘘管则转为慢性阶段。临床表现白细胞计数高至10*109/L以上，中性分类增多，血沉增快。关节液外观可为浆液性，纤维蛋白性或脓性。镜检可见多量脓细胞。寒战期血培养可检出病原菌。临床检查-化验临床检查-X-r