精神病学：精神分裂症及其他精神病性障碍

精神分裂症及

其他精神病性障碍psychiatry精神分裂症定义

CCMD-3定义：

精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态psychiatry流行病学（一）成年人口终生患病率将近1%与家庭经济水平呈负相关城市>农村男女差别不大自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀发病年龄：青壮年，1/2在２０－３０岁发病，80%以上病人的初发年龄在16～35岁psychiatry流行病学（二）患病率中国时点患病率：4.75‰（农村3.42‰，城市6.06‰)总患病率：5.69‰（1982），6.55‰（1993)美国（1988）：终生患病率为13‰

发病率国内部分地区大致为0.11‰～0.35‰之间美国六个地区为0.43‰～0.69‰psychiatry精神分裂症的结局评定（多维性）临床结局：阴、阳性症状，行为表现社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活状况：收入、住房、业余活动等家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度其它：患者对医疗机构提供服务的满意程度psychiatry病因和发病机制

100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。一、生物学因素

1．遗传因素

2．神经发育异常

3．生化研究二、个性特征三、心理、社会环境因素psychiatry遗传遗传风险度与分裂症患者血源关系越近，其亲属中患病的人数越多，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%同病率MZ：3倍DZ分裂症病人的子女寄养后为9.4％，正常人子女寄养后为1.2％psychiatry遗传分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式

psychiatry神经发育临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一

psychiatry神经发育分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。Murray（1997）：详细的组织病理学研究发现病人的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱。这些变化不伴有胶质细胞的增生。推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，提出了神经发育异常的假说（Stefan和Murray1997）psychiatry神经发育1970年代以来，CT、MRI、SPECT、PET等技术应用于分裂症的研究，发现分裂症病人并非“功能”性精神病，其脑部存在异常CT比较一致的发现有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩MRI研究除肯定CT的发现外，还发现脑皮层、额部和小脑结构较小，胼胝体的面积、长度和厚度与对照组比有差别。且发现脑容积的减少主要发生在灰质psychiatry神经发育病前轻度生理异常、个性特征及适应障碍表现为相应的构型异常和轻度的生理异常，主要与孕期前3个月的神经发育障碍有关常见的特征有：腭部升高，上眶凹陷或突出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等psychiatry神经发育童年时期有多种有别于正常儿童的地方如舞蹈运动和上肢异常姿势（Walker1994）尿床超过3岁，7岁时表现视觉协调性低下，11及16岁表现运动协调能力差，笨拙等（Crow等1995）分裂症患者的高风险子女中神经运动发育延迟，运动缺乏熟练性及神经系统软体征较多等（Fish等1992）psychiatry神经发育分裂症患者与其同胞相比，存在社会适应障碍及更严重的分裂型个性倾向病前适应缺损在男性较女性更明显。表现孤独倾向增加、社交自信感较低、社交焦虑感增强，过度外向的行为，学业能力缺损psychiatry神经生化研究DA假说5-HT假说中枢性氨基酸其他psychiatry多巴胺（DA）假说60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状psychiatry5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关psychiatry心理、社会环境因素

个性特征

主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等，即所谓分裂人格有研究发现，分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础个性特征大多由遗传素质决定，但也与后天的成长环境有关

psychiatry心理、社会环境因素

素质应激模式（stress-diathesismodel）：遗传易患素质：由多个基因控制，暂时尚无法改变神经发育易患素质：可以通过产前、产后保健及各种治疗来减少生活应激易患性：通过帮助儿童、青少年应付应激、获得自信和自尊，提高生活技能等措施来降低躯体易患性：如颅脑外伤、物质滥用等，这些因素也可通过适当的方式来减少psychiatry心理、社会环境因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右

psychiatry临床表现

临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义（一）前驱期症状（二）显症期症状（三）慢性期症状psychiatry前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变（对自身或外界）行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等

绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久psychiatry显症期症状（一）1．感知觉障碍幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素感知综合障碍：较常见人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现psychiatry幻觉非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否psychiatry显症期症状(二）2．思维障碍（核心症状）思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。psychiatry显症期症状(三）3.情感障碍情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑psychiatry显症期症状(四）4.意志行为障碍意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗、被动服从木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低自杀：约50%有自杀企图，约10%～15%最终死于自杀怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等psychiatry显症期症状(五）5.定向、记忆和智能、自知力时间、空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害psychiatry不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差这是什么表现？psychiatry显症期症状(六）6.神经系统检查和心理测验神经系统定位体症极为少见神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害psychiatry慢性期症状以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损psychiatry临床分型疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。不同亚型也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型紧张型偏执型其它类型

psychiatry病例1男，18岁，学生。

约在4年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读书，表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中毕业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不及格，又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功课度不及格。高二新学期开学后，患者向家长要求不再读书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶尔看书报。家人要与患者交谈时就说“心烦”而拒绝交谈。psychiatry

于1999年9月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。出院后人独处，不出家门。生活懒散，表现为不主动进食，不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间内大小便。看见家人就躲起来。有时患者认为别人吐痰时表示对自己反感。

2000年8月，患者要求去上学，但是，每天早上4点起床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学交往，不做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门，在房间内大小便。psychiatry单纯型少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差psychiatry病例2男，19岁，学生。3月前，常突然半夜起来学鸡学狗叫。以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有时裸体，乱蹦乱跳。有时吃草、纸、木头。常提出奇怪的问题，如“鸡的血压是多少？”“人是生出来的还是蹦出来的？”一会儿哭，一会儿笑。言语极不连贯，如说别人要解剖他，医生要害他，老神仙不让他吃饭。患者称他的病是害怕天文试验而得的psychiatry青春型本型约占群体普查资料的11%青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后psychiatry病例3男，22岁，大学生2周前，患者较以前沉闷，下课后即回宿舍卧床，注视屋顶一角，后呆坐床上。听课时常发愣，有时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。1周前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时走到厕所边就站住不动。5天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他均无反应，表情呆板。入院检查时，全身肌张力增高，将四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很久不变。患者住院20天后，突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊：“冲、冲”表情紧张psychiatry紧张型本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。此型预后较好psychiatry病例4男，42岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。psychiatry“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。psychiatry偏执型在群体普查中约占半数多中年起病，缓慢发展初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好psychiatry类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid

最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急

不协调症状较快较好紧张型catatonic

少见青、中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simplex

少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差精神分裂症：临床类型psychiatry其它类型其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状psychiatryCrow1980年提出二型的概念

Ⅱ型以情感淡漠，主动性缺乏等阴性症状为主病理过程相对不可逆

对神经阻滞剂治疗反应不良

有时存在智力障碍

与脑细胞缺失和结构性改变有关（侧脑室和第三脑室扩大、不对称，额叶变小）

Ⅰ型以阳性症状为主（幻觉妄想）

病理过程是可逆的神经阻滞剂治疗反应好无智力障碍以Ｄ2受体增多为病理基础psychiatry病程和预后（一）病程演变形式大致可归为以下几类：单次发作，完全持久的恢复多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重psychiatry病程和预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：完全持久的恢复正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局psychiatry病程和预后（三）大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多，家庭情感表达适度治疗及时、系统，维持服药依从性好psychiatryＣＣＭＤ－３精神分裂症【症状标准】

至少有下列２项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：psychiatry（１）反复出现的言语性幻听；（２）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；（３）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（４）被动、被控制或被洞悉体验（５）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（６）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（７）情感倒错，或明显的情感淡漠；（８）紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行为；（９）明显的意志减退或缺乏。psychiatry【严重标准】

自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈psychiatry【病程标准】（１）符合症状标准和严重标准至少已持续１个月，单纯型另有规定。单纯型≥2年（２）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少２周以上，方可诊断为分裂症。psychiatry【排除标准】

排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断psychiatry鉴别诊断(1)1.某些神经症

鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察psychiatry鉴别诊断(2)2.与抑郁性木僵鉴别

两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋psychiatry鉴别诊断(3)3.与躁狂鉴别躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难psychiatry鉴别诊断(4)4.反应性精神障碍

分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈反应性障碍病人较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好psychiatry鉴别诊断(5)5.偏执性精神障碍

偏执性精神病妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格缺陷，思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退

精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退psychiatry鉴别诊断(6)6.躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍

这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据psychiatry鉴别诊断(7)

7.人格障碍

鉴别要点详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状psychiatry精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920＇S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960＇S氯氮平的出现1993维思通时代96奥氮平98思瑞康MECT

治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。psychiatry精神分裂症治疗的目标除了控制阳性和阴性症状以外：

1.提高生活质量

2.改善认知功能

3.减少复发/住院

4.减少自杀/抑郁症状

5.减少EPSpsychiatry药物治疗的原则策略（1）1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价（药量—价格）比等因素psychiatry药物治疗的原则策略（续2）2.有效不换方的原则

既往应用效果好的药物，本次应用仍有效psychiatry药物治疗的原则策略（续3）3.足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要4～6周，如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400～700mg/天折算首发病人剂量宜偏小，按CPZ300～500mg/天折算首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）psychiatry药物治疗的原则策略（续4）4.单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物

5.个体化用药原则

最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）不要过份追求控制症状而超大剂量用药psychiatry药物治疗的原则策略（续5）6.安全原则用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复