专病查房脑梗死课件

脑

梗

死1专病护理查房NICU2019.08.272病情简介患者：李X

X诊断大面积脑梗死、高血压病、冠心病、急性心肌缺血3基本信息女，70岁，住院号：1165682，退休，与2019.8.16以大面积脑梗死收入院。主诉突发右侧肢体无力,伴意识模糊五小时余。既往史高血压、冠心病、脑梗死T:36.4℃P:80次/分意识：嗜睡合作程度：不合作R:18次/分BP:200/70mmHg4一般体检感觉功能：不合作；运动功能：右上下肢肌力０-1级，肌张力低，左侧肌力5级，肌张力可。双侧下肢无水肿。右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双侧眼球左侧凝视，右鼻唇沟浅。构音障碍，吞咽困难。脑神经感觉运动功能反射功能桡骨膜反射：++；肱二头肌反射：++膝反射：不合作； 肱三头肌反射：++病理征Babinski征：左侧-右侧+5NIHSS评分:

22洼水饮水实验：3级专科体检中医体检望精神萎靡，面色萎黄，舌质红，苔黄闻呼吸音？问切脉弦滑6肢体乏力专科体检1.特殊检查Ø8月16日颅脑CT：双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。Ø左侧大脑半球大面积脑梗死。Ø心电图：窦性心动过缓，左心室肥大伴继发ST-T改变

Ø动态心电图：窦性心律，偶发房室性早搏，可见ST-T段改变72.实验室检查Ø

血脂HDL-C：1.68mmol/L,↑LDL-C：4.03mmol/l，↑总胆固醇：6.79mmol/l

↑脂蛋白：684.1.4mg/L

↑Ø血常规：白细胞：19.64*109/L

↑中性粒细胞百分比：85.6%

↑淋巴细胞百分比：6.8%

↓辅助检查8月16日

8月17日8月19日呕吐黄绿色胃内容物30ml。给予胃肠减压、脱水及护胃治疗停胃肠减压，鼻饲流质饮食P

140次/分BP

212/70mmHg给予胺碘酮泵控制心率88月18日T38.8度，给予物理降温，抗感染治疗病情发展甘露醇银杏达莫曲美他嗪降颅内压护脑改善循环营养心肌营养神经抗血小板聚集氯吡格雷依达拉奉神经节苷酯阿托伐他汀9降降可复脂脂制性治疗方案与脑梗死后神经功能受损所致躯体移动障碍与脑梗死后神经细胞损伤引起吞咽困难有关吞咽障碍与脑梗死后颅内水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降发热与肺部感染有关护理问题语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关10护理问题护理措施护理目标密切观察病情变化，保持安静用药观察，配合处理调节颅内压能力下降生命体征正常，无颅内压增高的症状出现。护理措施11护理问题护理措施护理目标生活护理安全护理康复护理躯体移动障碍病人躯体活动能力恢复到最佳状态护理措施12护理问题护理措施护理目标评估吞咽程度饮食指导防止窒息吞咽障碍病人吞咽功能逐渐恢复正常护理措施13护理问题护理措施护理目标心理护理沟通方法指导语言康复训练语言沟通障碍病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态护理措施14护理问题护理措施护理目标观察病情物理降温3及时更换衣物发热体温降至正常护理措施15辩证施护急性期卧

避免精神

多食辛温床休息，

刺激。 开窍，除注意安全 痰息风之防护。 品。良肢位摆放。专病查房－－辩证施护生活起居情志护理饮食护理康复指导1617脑

梗

死定义、分类、流行病学、血液循环病因和危险因素、三级预防、早期识别临床特点、辅助检查、诊断、治疗、护理健康教育治疗新进展18又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。在脑血管疾病中最常见，占70%。脑梗死－－定义19脑血栓形成脑梗死脑栓塞脑梗死－－分类20是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉

管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流

减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑血栓形成－－定义21是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15％-20%。脑血栓－－定义22存活者中3/4不同程度丧失劳动力

40%重度致残219/10万（城市）185/10万（农村）116/10万（城市）142/10万（农村）高发病率高致残率高死亡率脑梗死－－流行病学23是我国老年人健康的最主要杀手Ø

每年新发病例:Ø

每年死亡病例:＞250万＞150万每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中脑梗死－－流行病学24l

全国脑梗死存活者: 600～700万l

其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理l

人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本

性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。

脑的十年(Decade

of

Brain)乔治.布什对人性的剥夺脑梗死－－流行病学25经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用＞ 100亿每年因脑血管病的支出≥ 200亿F高致残率F高额的医疗费用卒中后抑郁人群

>1/3脑梗死－－流行病学26脑梗死－－流行病学27）、脑动脉的两个系统来源Ø颈内动脉系统供应眼部和大脑半球前3/5部分Ø椎基底动脉系统供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧丘脑、内囊后支后

1/3、全部脑干和小脑的血液脑梗死－－血液循环28颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）脑梗死－－血液循环29大脑动脉环（Willis环）前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端脑梗死－－血液循环30脑栓塞与脑血栓形成基本相同但具有以下特点：梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；合并出血性梗死的机率高（30％左右）。脑梗死－－病理31脑血栓形成脑动脉粥样硬化（伴高

血压最常见）；脑动脉

炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。诱因

所有导致血流缓慢、血压降低的因素。脑栓塞心源性（最常见:60－75％）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。非心源性粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明约30％脑栓塞不能确定病因。脑梗死－－病因32可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等不可干预年龄性别种族遗传因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率脑梗死－－危险因素33脑梗死－－危险因素（高血压）34脑梗死－－危险因素（糖尿病）35脑梗死－－危险因素（房颤）36脑梗死－－危险因素（TIA,颈动脉狭窄）37吸烟、酗酒缺乏运动不良生活方式增加脑梗死风险太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率脑梗死－－危险因素38一级预防发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。二级预防针对已发生过卒中或有TIA病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。三级预防脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。脑梗死－－三级预防391个口号5种表现4个环节3个动作2个要点脑梗死早期识别40脑梗死－－早期识别脑梗死－－早期识别（5种表现）41l

期识别症状l快速转运l转运到合适医院

l及时正确的治疗脑梗死－－早期识别（4个环节）42说话平举微笑43脑梗死－－早期识别（3个动作）就地放平，将其头部偏向一侧脑梗死－－早期识别（2个要点）44时间就是大脑！脑梗死－－早期识别（1个口号）45脑梗死－－临床特点脑血栓形成脑栓塞多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病者；可发生予任何年龄，以青壮年多见。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；多在活动中急骤发病，无前驱症状。局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日达到高峰局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状多有原发病的表现临床表现取决于梗死灶的大小和部位，最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。46血液化验血常规、血生化、血糖、血脂、血流变、D二聚体等。头颅CT发病24h后出现低密度影像。心电图原发病的相关表现。低密度影像47脑梗死－－辅助检查MRI可显示早期缺血组织的大小、部位及小梗死灶脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。脑梗死－－辅助检查48脑血栓形成脑栓塞中年以上的高血压及动脉硬化患者既往有栓子来源的基础疾病静息状态下或睡眠中急性起病起病急骤，数秒至数分钟达到高峰一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断CT或MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，可有助于明确诊断49脑梗死－－诊断要点急性期－溶栓时间：发病后6h以内。药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。适应症：年龄<75岁；无明显意识障碍；发病<6h；瘫痪肢体肌力<3级；排除TIA；CT排除脑出血

而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血

素质。脑梗死－－治疗要点50急性期－调整血压高血压（收缩压>220mmHg）：卡托普利维持血压于180／100mmHg。低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。脑梗死－－治疗要点51急性期－控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h－5d。20％甘露醇、甘油果糖、速尿等。脑梗死－－治疗要点52急性期－改善微循环低分子右旋糖酐。急性期－抗凝肝素、华法令。应严格掌握适应症，以防出血脑梗死－－治疗要点53。急性期－血管扩张剂应用时间：发病以后24h内或2w以后。常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。脑梗死－－治疗要点54急性期－抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。急性期－脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、脑苷肌肽等丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。脑梗死－－治疗要点55急性期－手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。急性期－高压氧促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。脑梗死－－治疗要点56恢复期促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。脑梗死－－治疗要点57脑栓塞与脑血栓形成治疗要点基本相同但应注意以下几点：及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治疗；补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。脑梗死－－治疗要点58休息与卧位：急性期绝对卧床休息。安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。

生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。脑梗死－－一般护理59脑梗死－－康复护理仰卧位侧卧位60踝足矫形器丁字鞋足下垂脑梗死－－康复护理61急性期后床上肢体被动运动脑梗死－－康复护理62Bobath握手手指伸展与手部背屈运动脑梗死－－康复护理63桥式运动(选择性伸髋)脑梗死－－康复护理64物理治疗磁疗慢性小脑电刺激65心理护理与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除 其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。脑梗死－－健康教育66饮食指导指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。脑梗死－－健康教育67休息活动指导急性期卧床休息，应取平卧位,注重保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。68脑梗死－－健康教育服药指导指导病人及家属服药时必须按医嘱服用，不可随意增减药量或突然换药物，注意观察药物的不良反应。脑梗死－－健康教育69家庭护理指导向病人及家属介绍脑梗死病人的家庭护理和自我保健知识。脑梗死－－健康教育70超早期脑梗死的溶栓治疗

静脉溶栓：尿激酶（100-150IU）纤溶酶原激活物(t-PA)（0.9mg/kg)动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）动、静脉联合溶栓药物联合超声溶栓机械取栓脑梗死－－治疗新进展71用药注意事项即刻准确采取血标本送检,如凝血酶原时间，出、凝血时间,纤维蛋白原等。药液应现配现用。保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注。。脑梗死－－治疗新进展72溶栓后护理的注意事项密切观察有无消化道及皮下出血现象。24

h内不放置导尿管和胃管24

h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。脑梗死－－治疗新进展73神经干细胞移植-未来的希望已有证据表明，神经干细胞在特定的条件下具有再生能力。激活内源性神经干细胞或植入外源性神经干细胞，通过其潜在的自我修复功能，使受损组织得以新生。脑梗死－－治疗新进展74思考题肌力分几级？0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。溶栓用药后的护理要点？答:密切观察有无消化道及皮下出血现象。24

h内不放置导尿管和胃管24

h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。75急性缺血性脑卒中血管内治疗76动脉溶栓动静脉联合溶栓血管内栓子清除术血管内栓子吸取术血管形成及支架植入