现代静脉治疗课件

肿瘤的现代静脉治疗1江苏如东县人民医院李燕副主任护师国家二级心理咨询师

电话84118826Historical

Perspective历史回顾21940年之前今天1940-19701970-19801980-19901990-Wren注射鸦片

AdaPlumer建立

Dudrick建立 护士开始植入 护士植入 及硒,第一次在 第一个IV小组

TPN理论

PICCCVC

、超声人体输血,医生

Mengetal报道第一个PICC

第一个中等长度

诊CVC在狗身上 应用在新生儿 导管应用断、 参与,急诊使用血管通路钢针专家进行试验PICC及中长导管

应用NICU、家庭

护理、成人通道和血管通道器材什么是血管通道器材

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VADsVADs是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：补液疼痛治疗其它药物采血化疗TPN抗生素血液制品4通道和血管通道器材多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的

血液迅速稀释和播散为什么使用血管通道器材？在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成5静脉血管直径及血流量6头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min7影响皮肤/静脉完整8合理选用器材IVs小于等于48小时48小时-4星期1星期-4星期5天-1年6星期-+++2星期-+++Midlines短期导管PICCs长期导管

植入式输液港9钢针、套管针、CVC导管、PICC的利与弊10钢针:价廉、静脉炎、患者活动不方便、重则局部坏死套管针：价格中、静脉炎、重则局部坏死锁骨下静脉导管：价格中、易感染、气胸、血胸、血肿感染、动脉损伤、神经损伤、下肢血栓PICC:患者活动方便、便于长期使用、护理方便、感染率低、静脉炎低，价格高。妇科晚期肿瘤患者11CVC导管缺点

插管操作为损伤性

可能发生血气胸，大血管穿孔,导丝栓塞

其他并发症

插管操作较为复杂

感染的发生率高

需要频繁更换导管12P

IC

C的定义13PICC的全称：

外周置入中心静脉导管Peripherally

Inserted

Central

Catheter经外周静脉植入，导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年1415儿科系统性红斑狼疮X1611岁卵巢癌患者1714岁溃疡性结肠炎18重症胰腺炎患者19晚期脑部肿瘤患者20经外周插管的中心静脉导管PICC优点插管操作简单可床旁操作中长期导管

5天---1年插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低21PICC给病人带来的好处22减少穿刺次数可靠的静脉通路增加血液稀释减少穿刺创伤经济有效，节约时间拔管容易提高病人舒适度和满意率经外周插管的中心静脉导管PICC局限性:须有可穿刺的静脉偶儿发生一过性机械性静脉炎23合理选用器材合理选用血管通道器材需考虑的三大因素

患者因素病人偏好，治疗费用，血管情况等

治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等

器材因素外周/中心静脉导管短期，中期，长期导管单腔，多腔24选择“正确的”器材：渗透压(正常血液渗透压280-295

mOSM/L

)文献表明：>450mOSM/L 会引起中度静脉炎>600mOSM/L

则必定引起静脉炎药物pH值和渗透压对静脉的影响：pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释25常见药物的

pH

值Ampicillin

（氨苄青霉素）BactrimCipro

（环丙沙星）Dilantin

（地仑丁）Dobutamine

（多巴酚丁胺）Dopamine

（多巴胺）Doxycycline(强力霉素）GancyclovirMorphine

（吗啡）Phenergan(非那根，即异丙嗪）Potassium

（钾）Tobramycin

（托普霉素）Vancomycin

（万古霉素）评估程序——治疗因素10.010.03.3-4.610-122.52.5-4.51.811.02.5-6.04.04.03.02.5-4.5pH

值低于4.1或高于9.0即会损伤静脉内膜26肿瘤化疗及其他特殊药物27PH值mosm/l药物顺铂3.5-6-300柔红霉素4.5-6.5-300表阿霉素3紫杉醇4.4-6.5长春碱3.5-5278格拉司琼4.7-7.3290TPN1440甘露醇11005%苏打1190PICC

适应症缺乏血管通道的倾向®

五天以上的静脉治疗®

刺激性药物，如化疗®

高渗性或粘稠性液体，如TPN®

需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童28PICC

禁忌症插管途径有感染源上腔静脉综合症缺乏外周静脉通道

--

不能确认静脉既往史

--

在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史,乳腺癌根治术后患侧，肺癌术后患侧，脱水，水肿严重出血性疾病顺应性差

—

相对禁忌症29PICC

并发症插管后可能出现的并发症：疼痛

--- 轻度出血

--- 少量导管头部定位不良

--- 导管可能会进入颈外静脉不能推进导管

--- 解剖因素，瓣膜炎症静脉炎

--- 机械性，72小时内痊愈，发生率小于

5％30确定病人主动评估

治疗相关因素渗透压pH值内膜损伤无有中心静脉输注外周静脉输注治疗时间治疗时间<4周4周4周<4周<3天套管针中线导管套管针（48-72小时更换)中线导管急性期CVCPICC隧道型CVC输液港——通道优选方案主动静脉治疗工作工具器材相关因素32新观念输液部位的选择外周静脉：5天以内一般输液（等渗液）经外周静脉中心静脉置管(

PICC

):输液5天

以上、特别化疗治疗的患者

中心静脉：危重病人（普通导管）

肿瘤患者：中晚期首选输液港33器材的选择

vs. 临床结果正确的器材34正确的治疗最佳的临床效果3536BD

PICC37冲

洗

导

管目的：保持导管通畅标准维护方式：

治疗间歇期每7天一次

在每次静脉输液、给药后

或输注血液或血制品以及输注

TPN后38三向瓣膜式

PICC警

告使用

10ml以上注射器建议

使用20ml注射器39冲

洗

导

管操作步骤（间歇期）：

消毒肝素帽

用20ml注射器抽好生理盐水

把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水

正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针40生理盐水用量:

成人用量：20ml

儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半冲

洗

导

管41注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。42冲

洗

导

管目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：

每7天一次

肝素帽可能发生损坏时

每次经由肝素帽取过血后

不管什么原因取下肝素帽后更换肝素帽43使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处44更换肝素帽目的：预防感染频率：

穿刺后第一个24小时更换一次

每7天一次

敷料松动或潮湿时随时更换更换敷料45贴膜46双重功能

保证导管穿刺点的无菌状态

避免导管移动或脱落无菌技术根据规定或根据具体情况更换敷料自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏清洁三次待干碘伏贴好新的贴膜47更换敷料导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧：更换敷料48消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏49注意更换敷料导管S状弯曲白色固定翼连接器之减压套筒连接器之翼形部分肝素帽新的固定方式50摆放S状弯曲扣上白色固定翼贴以无菌胶布无菌胶布固定连接器翼形 部分贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定

再以胶布横向贴覆固定肝素帽51固定程序置管后52记录内容

无菌技术的应用

上臂臂围

敷料固定类型

外置导管的长度

观察有无红肿、分泌物、渗漏

正确更换外接物品宣教53导管保护洗澡活动换药并发症观察拔

管专业人员Best

accomplished:

病人仰卧

手臂低于心脏

每次1-2

英寸撤导管

切勿过快过猛封闭式敷料固定法545556故障处理57漏血和/或出血：安装完毕后于穿刺点加压止血有出血倾向病人术后第一个24小时采取压力敷裹热敷20分钟，每天4次臂部轻微活动58故障处理红肿和/或血肿机械性静脉炎59机械性静脉炎的临床表现：–沿静脉走行发红、肿胀、疼痛–有时可以表现成局限症状。机械刺激性静脉炎形成的原因：–穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应机械刺激性静脉炎的预防穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动60机械性静脉炎在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分钟，连续2-3天提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用61故障处理故障处理62感染/败血症处理抗生素撤出导管（如需要），并做血培养预防为主，严格执行无菌操作尿激酶：5000

u/ml

1ml63保留15分钟负压技术故障处理凝块形成/纤维蛋白鞘腔内堵塞纤维蛋白鞘飘浮于导管末端的尾状纤维蛋白同时形成附于血管壁的血栓血凝堵塞的种类64堵塞导管的再通堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全65®®®®®®®表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期——及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管®®完全——负压方式再通负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器66保留20分钟67负压方式使完全堵塞的导管再通（三）20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和