心衰教学课件

心衰王岩心衰一.概述心衰定义心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力、气短，动则气喘、心悸；继而喘悸加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。心衰《内经》-无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。《素问·逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了心气虚衰，肺失肃降，不能通调水道，水饮凌心的征象。历史沿革心衰《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念。其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。心衰西晋王书和《脉经》首先提出了“心衰”的病名。治疗上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。心衰

王清任强调用血府逐瘀汤治疗。

《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载。唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证；否则多夹痰瘀，宜细辨之。”心衰《中医临床诊疗术语·心系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证论治。心衰二.病因病机心衰1.外邪侵袭2.饮食不节3.情志失调4.劳逸失度5.年老久病6.禀赋异常心衰1、外邪侵袭久居湿地风寒湿邪内侵损伤经脉而为痹证外感风湿热、疫毒之邪内陷心包，损及于心心之阴血耗伤，心阳衰竭复迁延内舍于心心衰血瘀内阻阻遏心阳心气鼓动无力心脉痹阻心衰2、饮食不节饥饱无常过食肥甘厚味日久损伤脾胃运化失司，聚湿生痰痰浊上犯于心心脉痹阻阻遏心阳心衰吸烟、酗酒损伤肺胃痰热内蕴痹阻心脉心衰3、情志失调忧思恼怒，情志过极心肝之气郁滞血脉运行不畅心之营运失常心衰心衰4、劳逸失度体劳过度劳则耗气损伤心气推动无力心衰心阳受遏过逸少动心之气内虚血运瘀滞心衰5、年老久病年老体虚久患疾病肾之元阴元阳亏耗阳虚不能鼓动心阳心血失运心衰心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病阴虚不能上济心火心衰6、禀赋异常母体妊娠早期感染邪毒胎儿心脏受损先天性心脏病血不循常道心衰先天禀赋不足精血虚于里卫气弱于外腠理失固日久风寒湿热趁虚而入反复感邪心衰基本病机——心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位——心，与肺、脾、肾、肝密切相关。病理性质——本虚标实。 本虚：气血阴阳亏虚标实：瘀血、痰浊、水饮、气滞心之阳气虚衰病理基础血脉瘀滞中心环节心衰三.诊断心衰唇舌紫暗，脉虚数或微弱水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿心衰—心悸、气喘、水肿早期气短心悸夜间惊悸喘咳终末期胁痛或胁下积块面色苍白或青灰，肢冷端坐后缓解中期心悸频发动则喘甚端坐呼吸不能平卧，咳嗽咳痰，或泡沫样血痰病史、发病年龄、诱因心衰四.鉴别诊断心衰哮病心衰相同点均有气喘的表现鉴别要点多有伏痰夙根，复因外感、食物、花粉或情志等因素诱发。发作时喉中痰鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。多有心悸、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可诱发或加重心衰。心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。心衰五.辨证论治心衰1、辨标本虚实

本虚气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终至阴阳两虚。心衰标实痰浊、血瘀、水停、气滞辨证要点心衰2、明脏腑病位

心心悸怔忡失眠多汗气短乏力心衰肺咳嗽咯痰气逆喘促脾脘腹痞闷纳呆大便异常肝胁痛黄疸肾尿少肢肿心衰急性胸痹、心痹、心瘅等病史静脉输液过快过多劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩严重的呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或青灰，汉出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇舌紫暗，脉虚数或微弱。治疗及时可以有效缓解，处理不及时可危及生命3、分急性慢性

心衰慢性各种心脏病发展而来，起病缓慢心悸，喘促，劳则加重，乏力，头晕，腹胀，尿少肢肿等症状及瘀血舌象，多呈反复发作且进行性加重，终末期心衰预后不良。心衰治疗原则：首当权衡缓急，补虚泻实，或补或攻或攻补兼施。治法：首当补益心气，温补心阳，养心为本，兼顾五脏；其次，活血化瘀贯穿始终，配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。注意：

消除病因或诱因，坚持防治结合。

治则治法心衰1.气虚血瘀2.气阴两虚3.阳虚水泛4.痰饮阻肺5.阴竭阳脱分证论治心衰主症特点心悸——心气不足，心失所养，心神不宁；气短，神疲乏力，喘咳——心肺气虚；自汗，动则尤甚——气虚不能固护肌表；唇甲青紫，甚至颈脉倾尽暴露，胁下积块——气虚血瘀，停滞于脉；舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代——气虚血瘀之征。1、气虚血瘀心衰治法益气活血化瘀方药保元汤合桃红饮心衰方解人参益气强心桂枝甘草川芎当归红花生姜助阳益气活血化瘀黄芪桃仁心衰加减血瘀重：可加三七；心悸、自汗：加龙骨、牡蛎；喘咳、咯痰：加葶苈子、半夏；尿少肢肿：加茯苓、泽泻、车前子；胸痛积块：膈下逐瘀汤加减。心衰主症特点心悸、心烦、失眠——气阴两虚，心失所养，心神不宁；气短乏力——心气虚；咽干口燥，小便短赤——心阴亏虚，津液不足；潮热盗汗——阴虚内热；尿少肢肿——肾气亏虚，气化不行；舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数——气阴两虚之象。2、气阴两虚心衰治法益气养阴活血方药生脉散心衰方解人参川芎麦冬五味子赤芍红花益气强心滋阴养心安神活血化瘀丹参心衰加减偏于心阴亏虚、虚烦不寐：加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无色、唇甲色淡、气血两虚：合用当归补血汤外感之后，邪毒侵心：合五味消毒饮，加黄芪心动悸，脉结代：炙甘草汤心衰主症特点心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧——心肾阳虚；尿少肢肿——肾阳虚，开阖不利，不能化气行水；面色苍白或晦黯，口唇青紫——阳虚血瘀之象；舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟——阳虚水泛之征3、阳虚水泛心衰治法温阳活血利水方药真武汤心衰方解熟附子泽泻茯苓白术猪苓生姜温通心肾健脾利水利水消肿桂枝丹参牛膝川芎活血利水心衰加减血瘀明显，水肿不退：加毛冬青、泽兰、益母草；喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者：参附汤合五苓散心衰主症特点心悸气急，喘促，不能平卧——心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺；痰多色白如泡，甚至泡沫状血痰——痰阻血瘀；烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀——水饮内停；甚则脐突，面唇青紫——瘀血阻滞；舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数——痰饮阻肺之征。4、痰饮阻肺心衰治法化痰逐饮活血方药苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤心衰方解桂枝泽泻茯苓白术葶苈子益母草温阳化气健脾渗湿泻肺平喘，蠲饮利水牛膝泽兰大枣甘草活血利水益气和中心衰加减痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数：清金化痰汤合《千金》苇茎汤清肺化痰，平喘止咳；兼风寒束表：小青龙汤祛风散寒，温肺化饮。心衰主症特点心悸喘憋不得卧——久患心疾，心阳虚脱；呼吸气促，张口抬肩——心气涣散，肺气不敛；烦躁不安——久患心疾，心阴枯竭；大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫——阳气外脱，心液随之而泄；舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根——阴竭阳脱之象。5、阴竭阳脱心衰治法益气回阳固脱方药参附注射液，四逆加人参汤心衰炙甘草方解人参熟附子干姜益气回阳救逆固脱鼓舞心阳心衰加减阴竭：加山茱萸、麦冬敛阴固脱；喘甚：加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷汗淋漓:龙骨、牡蛎潜阳敛汗；四肢厥冷，脉细微而迟：麻黄附子细辛汤加人参、黄芪。心衰六.预防调护心衰避免膏粱厚味，暴饮暴食。重在预防积极治疗原发疾病，如心痛、心悸、心痹、心瘅等。消除导致心衰的各种诱发因素。合理休息适当运动重度心衰应严格控制下床活动，体位以半卧位为宜。注意精神调护，避免不良刺激。避免七情过极饮食清淡轻中度心衰进行适当的康复运动训练，鼓励并指导不加重心衰的日常体力活动，以提高心脏代偿能力，改善生活质量。心衰七.结语心衰病因病机病性治则分型

外邪侵袭饮食不节情志失调劳逸失度年老久病禀赋异常

心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位：在心，涉及肺脾肾肝病性：本虚标实补虚补益心气温补心阳养心为本兼顾五脏泻实活血化瘀理气化痰利水逐饮气虚血瘀

气阴两虚阳虚水泛痰饮阻肺

阴竭阳脱心衰—心悸、气喘、肢体水肿心衰初期病情加重急性或晚期心衰分型

以气虚为主，多属心之阳气虚衰，或气阴两虚，多夹有瘀血。治疗当益气温阳，益气养阴，活血化瘀。

气损及阳，心病及肾，则出现心肾阳虚，或阳虚水泛，或痰饮壅阻。治疗当温阳益气，活血利水，泻肺逐饮。大多阴阳两虚，甚者出现心阳欲脱之证。急当回阳救逆固脱，并用中西医结合救治。心衰—心悸、气喘、肢体水肿心衰八.临证要点心衰

活血化瘀法葶苈子分型

活血化瘀法贯穿于心衰治疗始终，常联合其他治法。如：活血益气，活血化痰，活血理气，活血解毒，活血助阳，活血滋阴，活血利水，活血通下等。葶苈子常与益气活血药配伍治疗心衰。如与黄芪合用，与丹参合用等。益气以助气行，气行则血行，脉通则水调，相须为用，共治心衰。葶苈子水提物具有显著强心和增加冠脉流量的作用，但不增加心肌耗氧量心衰九.名医经验心衰秦伯未邓铁涛陈可冀分型认为心衰水肿系心阳虚衰，不能温运中焦水湿所致。

认为心衰以心为本，他脏为标，五脏相关。临床以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。认为心衰的通用治法是温阳，随证合用宣清肃肺、活血化瘀、阴阳并补诸法。心衰—心悸、气喘、肢体水肿心衰十.病案分析心衰病案分析患者吴某，男性，52岁，因“反复心悸气促2年余，加重伴头晕2天”于2001年1月10日入院。患者两年前开始出现心慌，劳后气促，两月前症状加重伴恶心、乏力、尿少。广东省某医院诊为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级”、“急性肾功能衰竭”。经治疗好转，2天前再次加重，伴头晕、血压低（50/20mmHg）入院。入院症见：气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，口渴欲饮，大便3日未行。查体：双肺底少许湿啰音，心界向左下扩大，心率140次/分，律不齐，双下肢不肿，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，余脉虚。辅助检查：生化：血肌酐：249µmol/L，尿素氮23.7mmol/L。心电图：心房扑动，频发室性早搏，心肌劳损。

心衰诊断：心衰气阴两虚，痰瘀互结治法：益气养阴，化浊行瘀。方药：橘红6g法半夏12g茯苓15g枳壳6g

竹茹10g党参30g北芪12g田七末3g

麦冬10g五味子6