老年人高血压患者糖尿病患者

老年人、高血压患者、糖尿病患者

管理标准与考核1整理ppt项目分值组织管理20资金保障20健康档案管理5健康教育活动3预防接种40-6岁儿童健康管理服务5孕产妇健康管理服务5老年人健康管理服务3高血压患者健康管理服务5+42型糖尿病患者健康管理服务5+4重型精神疾病健康管理服务5传染病及突发哦公共卫生事件服务3卫生监督协管服务3中医药管理服务4项目效果10（8分）总分100广东省根本公共卫生效劳工程考核21分2整理ppt老年人健康管理工程管理与考核服务对象辖区内65岁及以上常住居民3整理ppt老年人健康管理效劳标准——效劳内容每年为老年人提供1次健康管理服务生活方式和健康状况评估体格检查和辅助检查健康指导基本健康状况体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒慢性疾病的常见症状

既往所患疾病、治疗和目前用药生活自理能力体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行粗测判断

血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、血糖、血脂心电图告知体检结果并进行相应健康指导已确诊的原发性高血压和二型糖尿病患者纳入相应的慢性病健康管理体检异常的老年人建议定期复查健康生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防、跌倒和意外伤害的预防和自救等健康指导告知或预约下次健康管理服务的时间4整理ppt5整理ppt老年人健康管理效劳标准——效劳流程6整理ppt老年人健康管理效劳标准——效劳要求开展老年人健康管理服务的基层医疗机构应具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与村居委或派出所的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。体检后及时将信息记入健康档案。对于已纳入相应慢性病健康管理服务的，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药的方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。7整理ppt老年人健康管理效劳标准——考核指标老年人健康管理率接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数*100%填写完整，核查17项纪录，其中3项及以上空项、漏项、错项都算不完整。辅助检查项目齐全，有化验单体检表设计规范完整体检表数量质量8整理ppt老年人健康管理效劳标准——绩效考核现场考核相关表格老年人健康管理服务档案数量考核记录工具表老年人健康管理率考核评分工具表老年人健康体检记录核查表老年人服务档案质量考核记录工具表老年人健康体检表完整率考核评分工具表9整理ppt指标说明老年人健康管理率≥65%【采用校正后的老年人健康管理率】比较省级现场考核获得的校正数与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县老年人健康管理人数②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院老年人健康管理人数。③年度辖区内老年人口数2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供老年人健康管理建档记录、老年人健康管理档案。评分标准1、现场考核：0.5分得分=老年人健康管理率/65%*0.5分①核实数≥自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数。得分=健康管理率/65%*0.5，最多0.5分。②核实数＜自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数*（抽查两个机构核实数/两个机构报送的老年健康管理数）。得分=（县区校正数/县区人口数）/65%*0.52、复核情况：0.5分得分=0.5*（3%/误差）误差=地方自查考核老年人健康管理率—省级现场考核老年人健康管理率，允许误差范围3%。①

误差＜3%，得0.5分。②

误差≥3%，按公式计算得分。老年人健康管理效劳标准——绩效考核1、老年人健康管理率（1分）校正数=老年人健康管理校正数10整理ppt11整理ppt复核分现场考核分12整理ppt县（区）健康管理率得分老年人健康管理率——分值计算13整理ppt指标说明老年人健康体检表的完整率≥70%【抽查20份65岁及以上老年人健康档案】比较省级现场考核获得的抽查老年人健康体检完整率与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县老年人健康体检表完整率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院老年人健康体检表完整率。2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供老年人健康管理建档记录、老年人健康管理档案。评分标准1、现场考核：1分得分=抽查老年人健康体检表完整率/70%*1分①抽查的健康体检表完整率≥70%，得分=1分。②抽查的健康体检表完整率＜70%，得分=现场抽查健康体检表完整率/70%*1分2、复核情况：1分得分=1*（5%/误差）误差=地方自查考核老年人健康体检表完整率率—省级现场考核老年人健康体检表完整率，允许误差范围5%。①

误差＜5%，得1分。②

误差≥5%，按公式计算得分。老年人健康管理效劳标准——绩效考核2、老年人健康体检表完整率（2分）14整理ppt15整理ppt16整理ppt现场考核分复核分17整理ppt县（区）健康体检表完整率得分老年人健康体检表完整率——分值计算18整理ppt高血压患者健康管理工程考核19整理ppt辖区内35岁及以上原发性高血压患者筛查随访评估分类干预健康体检服务对象服务内容高血压患者健康管理——效劳对象和内容20整理ppt高血压患者健康管理——随访评估对原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面的随访测量血压并评估是否存在危急情况。①收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg②意识改变、剧烈头痛或头晕、恶性呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、憋喘不能平卧③妊娠期或者哺乳期④存在不能处理的其他疾病须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状①测量体重、心率、计算体质指数②询问患者疾病情况、生活方式③了解患者服药情况21整理ppt轻：6-8g中：8-12g重：＞12g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正常≥24超重≥28肥胖22整理ppt规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量缺乏不服药：医生开了处方，但患者未使用此药如果血压两次控制不满意或者出现并发症的情况，一定要有转诊记录。23整理ppt高血压患者健康管理——分类干预1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。24整理ppt体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行等进行粗测判断对原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检高血压患者健康管理——健康体检25整理ppt高血压筛查流程图高血压患者健康管理——效劳流程26整理ppt高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——效劳流程27整理ppt高血压患者的健康管理——效劳要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。基层医疗机构可通过本地区的社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，可参考中国高血压指南进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者的健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案28整理ppt最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压患者健康管理——考核指标高血压患者健康管理率（数量指标）年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100%高血压患者规范管理率（质量指标）按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%管理人群血压控制率（效果指标）29整理ppt高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血压患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2021年效劳记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2021年最后一次随访血压值高血压患者标准管理率随访记录血压控制率高血压患者健康管理率现场测量血压控制率高血压患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个高血压患者30整理ppt现场考核相关表格现场测量血压情况记录工具表高血压患者血压控制率考核评分工具表高血压患者卫生服务档案质量考核记录工具表高血压患者卫生服务档案数量考核记录工具表高血压患者健康管理核查表高血压患者标准管理率考核评分工具表高血压患者健康管理率考核评分工具表31整理ppt指标说明高血压患者健康管理率≥38%【采用校正后的高血压患者健康管理率】比较省级现场考核获得的高血压患者健康管理率与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县高血压患者健康管理人数和健康管理率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压健康管理人数。③年度全县常住成年人口数2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供高血压健康管理建档记录、高血压健康管理档案。评分标准1、现场考核：1分得分=高血压患者健康管理率/38%*1分①核实数≥自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数。得分=高血压患者健康管理率/38%*1，最多1分。②核实数＜自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数*（抽查两个机构核实数/两个机构报送的高血压管理人数。得分=（县区校正高血压管理数/县区高血压患者总人数）/38%*12、复核情况：1分得分=1*（3%/误差）误差=地方自查考核高血压健康管理率—省级现场考核高血压健康管理率，允许误差范围3%。①

误差≤3%，得1分。②

误差＞3%，按公式计算得分。高血压患者健康管理——绩效考核1、高血压患者健康管理率（2分）校正数=高血压健康管理校正数32整理ppt高血压患者健康管理率高血压建档率高血压档案33整理ppt复核分现场考核分34整理ppt县（区）高血压患者健康管理率得分高血压患者健康管理率——分值计算35整理ppt指标说明高血压患者规范管理率≥38%【抽查20份高血压患者健康档案，必须有10份不失访档案核实真实性】比较省级现场考核获得的高血压患者规范管理率与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县高血压患者规范管理率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压患者规范管理率。2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供高血压患者档案建档记录、高血压健康管理档案。评分标准1、现场考核：2分得分=抽查高血压患者规范管理率/38%*2分—（不真实档案数*1分）抽查的高血压患者管理管理率≥38%，按照38%计算。不真实档案数≥2，现场考核不得分。2、复核情况：1分得分=1*（5%/误差）误差=地方自查考核高血压患者规范管理率—省级现场考核高血压患者规范管理率，允许误差范围5%。①

误差≤5%，得1分。②

误差＞5%，按公式计算得分。2、高血压患者规范管理率（3分）高血压患者健康管理——绩效考核36整理ppt按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。

随访次数频次不足

健康体检记录中未测量血压现存主要问题未填写健康评价错误危险因素控制不正确未体检随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求表单和内容不符合要求随访记录漏项、空项或错项≥2项，或血压值未填。连续两次血压控制不满意者【收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg】，有建议转诊记录

连续2次血压控制不满意的，未按要求建议转诊。何谓高血压标准管理？37整理ppt基础资料考核机构档案编号姓名、性别联系方式患病情况失访判断未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。不知道自己/核查对象高血压患病情况记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查

是否接受体检，与记录相符。

是否接受随访，与记录相符。

年度最后1次随访记录核实3项服务内容，与记录相符。

真实性核查？38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt复核分现场考核分42整理ppt县（区）高血压患者规范管理率得分高血压患者标准管理率——分值计算43整理ppt指标说明高血压患者血压控制率≥40%【抽查10份高血压患者健康档案，现场测量血压核实】数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县高血压患者血压控制率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压患者血压控制率。2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供高血压患者档案建档记录、高血压健康管理档案。评分标准1、现场考核：4分得分=抽查高血压患者血压控制率/40%*4分①抽查的高血压患者血压控制率≥40%，按照40%计算。得4分。②抽查的高血压患者血压控制率＜40%，按公式计算得分。备注：血压控制达标值为收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。3、高血压患者血压控制率（4分）高血压患者健康管理——绩效考核44整理ppt45整理ppt46整理ppt2型糖尿病患者健康管理工程考核47整理ppt辖区内35岁及以上2型糖尿病患者筛查随访评估分类干预健康体检服务对象服务内容2型糖尿病患者健康管理——效劳对象和内容48整理ppt2型糖尿病患者健康管理——随访评估对2型糖尿病患者，每年至少提供4次免费血糖检测，并进行至少4次面对面的随访测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况①如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg②意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况。③妊娠期或者哺乳期④存在不能处理的其他疾病须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状①测量体重、心率、计算体质指数，检查足背动脉搏动。②询问患者疾病情况、生活方式③了解患者服药情况49整理ppt50整理ppt51整理ppt2型糖尿病患者健康管理——分类干预1、对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。52整理ppt体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、足背动脉搏动、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行等进行粗测判断对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检2型糖尿病患者健康管理——健康体检53整理ppt评估危急情况干预2型糖尿病患者健康管理——效劳流程54整理ppt2型糖尿病患者健康管理——效劳要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。基层医疗机构可通过本地区的社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。有条件的地区，可参考中国糖尿病指南进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者的健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案55整理ppt最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指标糖尿病患者健康管理率（数量指标）年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数*100%糖尿病患者规范管理率（质量指标）按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数*100%管理人群血糖控制率（效果指标）56整理ppt糖尿病患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2021年效劳记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2021年最后一次随访血糖值糖尿病患者标准管理率随访记录血糖控制率糖尿病患者健康管理率现场测量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个糖尿病患者57整理ppt现场考核相关表格现场测量血糖情况记录工具表糖尿病患者血糖控制率考核评分工具表糖尿病患者卫生服务档案质量考核记录工具表糖尿病患者卫生服务档案数量考核记录工具表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者标准管理率考核评分工具表糖尿病患者健康管理率考核评分工具表58整理ppt指标说明糖尿病患者健康管理率≥25%【采用校正后的糖尿病患者健康管理率】比较省级现场考核获得的糖尿病患者健康管理率与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县糖尿病患者健康管理人数和健康管理率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院糖尿病健康管理人数。③年度全县常住成年人口数2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供糖尿病健康管理建档记录、糖尿病健康管理档案。评分标准1、现场考核：1分得分=糖尿病患者健康管理率/25%*1分①核实数≥自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数。得分=高血压患者健康管理率/25%*1，最多1分。②核实数＜自查考核数的，县区校正数=县区自查考核数*（抽查两个机构核实数/两个机构报送的糖尿病管理人数。得分=（县区校正糖尿病管理数/县区糖尿病患者总人数）/25%*12、复核情况：1分得分=1*（3%/误差）误差=地方自查考核糖尿病健康管理率—省级现场考核糖尿病健康管理率，允许误差范围3%。①

误差≤3%，得1分。②

误差＞3%，按公式计算得分。2型糖尿病患者健康管理——绩效考核1、糖尿病患者健康管理率（2分）校正数=糖尿病健康管理校正数59整理ppt糖尿病建档率糖尿病健康档案60整理ppt复核分现场考核分61整理ppt县（区）糖尿病患者健康管理率得分糖尿病患者健康管理率——分值计算62整理ppt指标说明糖尿病患者规范管理率≥25%【抽查20份糖尿病患者健康档案，必须有10份不失访档案核实真实性】比较省级现场考核获得的糖尿病患者规范管理率与该地区自查考核结果的符合程度。数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县糖尿病患者规范管理率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院糖尿病患者规范管理率。2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供糖尿病患者档案建档记录、糖尿病健康管理档案。评分标准1、现场考核：2分得分=抽查糖尿病患者规范管理率/25%*2分—（不真实档案数*1分）抽查的糖尿病患者管理管理率≥25%，按照25%计算。不真实档案数≥2，现场考核不得分。2、复核情况：1分得分=1*（5%/误差）误差=地方自查考核糖尿病患者规范管理率—省级现场考核糖尿病患者规范管理率，允许误差范围5%。①

误差≤5%，得1分。②

误差＞5%，按公式计算得分。2、糖尿病患者规范管理率（3分）2型糖尿病患者健康管理——绩效考核63整理ppt按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。

随访次数频次不足健康体检记录中未测量血压或血糖现存主要健康问题未填写健康评价错误危险因素控制不正确未测足背动脉搏动或未体检随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求表单和内容不符合要求随访记录漏项、空项或错项≥2项，或血糖值未填。连续两次血糖控制不满意者【空腹血糖值＜7.0mmol/L】，有建议转诊记录

连续2次血糖控制不满意的，未按要求建议转诊。何谓糖尿病标准管理？64整理ppt基础资料考核机构档案编号姓名、性别联系方式患病情况失访判断未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。不知道自己/核查对象糖尿病患病情况记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查

是否接受体检，与记录相符。

是否接受随访，与记录相符。

年度最后1次随访记录核实4项服务内容，与记录相符。

真实性核查？65整理ppt66整理ppt67整理ppt68整理ppt复核分现场考核分69整理ppt县（区）糖尿病患者规范管理率得分糖尿病患者标准管理率——分值计算70整理ppt指标说明糖尿病患者血糖控制率≥35%【抽查10份糖尿病患者健康档案，现场测量血糖】数据资料来源1.县（区）提供2014年度项目考核后的①全县糖尿病患者血糖控制率②各社区卫生服务中心和乡镇卫生院糖尿病患者血糖控制率。2、社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供糖尿病患者档案建档记录、糖尿病健康管理档案。评分标准1、现场考核：4分得分=抽查糖尿病患者血糖控制率/35%*4分①抽查的糖尿病患者血糖控制率≥35%，按照35%计算。得4分。②抽查的糖尿病患者血糖控制率＜35%，按公式计算得分。备注：空腹血糖值＜7.0mmol/L，随机血糖控制达标值＜10.0mmol/L3、糖尿病患者血糖控制率（4分）2型糖尿病患者健康管理——绩效考核71整理ppt72整理ppt73整理ppt可及性强健康意识好、依从性高重点人群：65岁以上高血压或者糖尿病患者怎么做？优先策略74整理ppt谈话测试法目标心率法自我感觉法运动强度测量方法75整理ppt谈话测试法在做运动时能够唱歌运动时能够舒适的交谈运动时因喘气，呼吸太急促而不能交谈低等强度运动中等强度运动高等强度运动76整理ppt最大心率＝220—年龄中等强度运动高等强度运动目标心率测试法如：1个50岁分人，最大心率为220—50＝170目标心率为最大心率的50～70％如：一个50岁的人，目标心率为170×50％～170×70％即：