医院培训课件：《脑死亡判定标准与技术规范》

脑死亡判定标准在一次野外活动中,某同学的手被蜜蜂蜇了一下后,手不由自主地立即缩回.过了一会儿,听同学喊:”这里也有一只蜜蜂.”该同学马上把手插到衣袋中,并躲到一边.请分析回答:(1)手指被蜇后立即缩回属于

反射.(2)听到”这里也有一只蜜蜂”的喊声,把手插到衣袋中,并躲到一边,属于

反射.(3)手指被蜜蜂蜇后立即缩回,然后产生了痛觉,这二个过程传导的时间,后者比前者长．为什么？非条件条件因为后者兴奋在传导过程中经过的突触多在一次野外活动中,某同学的手被蜜蜂蜇了一下后,手不由自主地立即缩回.过了一会儿,听同学喊:”这里也有一只蜜蜂.”该同学马上把手插到衣袋中,并躲到一边.请分析回答:(1)手指被蜇后立即缩回手属于

反射.(2)听到”这里也有一只蜜蜂”的喊声,把手插到衣袋中,并躲到一边,属于

反射,该反射由大脑皮层的

功能区参与完成.(3)手指被蜜蜂蜇后立即缩回,然后产生了痛觉,这二个过程传导的时间,后者比前者长．为什么？分析：不由自主地缩回反射中枢在脊髓(1)非条件反射(2)听到喊声对语言文字的反应听觉语言中枢条件反射(3)手指被蜜蜂蜇皮肤痛觉感受器产生兴奋脊髓缩手大脑皮层痛觉经多个突触人脑的高级功能自然界最完美的物质大脑小脑脑干大脑皮层（调节机体活动的最高级中枢）脑干（有调节呼吸、心血管运动等维持生命必要的中枢）小脑（有维持身体平衡的中枢）脊髓（调节机体运动的低级中枢）下丘脑（调节体温、水盐平衡和内分泌的中枢，参与生物节律的控制）脑脊髓中枢神经系统的组成大脑小脑脑干有维持身体平衡的中枢调节机体活动最高级中枢许多维持生命活动必要的中枢调节躯体运动的低级中枢二者不同。中枢神经系统由脑和脊髓组成；而神经中枢是指在中枢神经系统的灰质中，神经元的细胞体聚集在一起形成的具有一定功能的结构中枢神经系统和神经中枢一样吗？为何?

早期对大脑皮层高级功能的研究，一般是大脑因病开颅时，征得病人同意后在清醒状态下，用轻触或冷热刺激病人大脑皮层的不同区域，通过病人表述的感觉或感受所做出的判断得出的一、人脑高级功能的研究方法

近年来，人们一般用电生理技术和正电子发射断层造影成像技术（PET）对大脑皮层的高级功能进行定位研究中央沟躯体运动中枢躯体感觉中枢视觉中枢听觉中枢二、人脑高级功能的皮层定位1.大脑皮层的功能运动区（中央前回）：对侧性颠倒（头部双侧、正立）、功能越精细面积越大。感觉区（中央后回）：对侧性颠倒（头面部双侧、正立）、感觉越敏感面积越大。视区：枕叶后部。听区：颞叶上部。大脑皮层丧失的表现是人脑的高级功能，如认知，情感，定向等功能的丧失

二、人脑高级功能的皮层定位感觉区、运动区特点

位于人大脑表层的大脑皮层，有１４０多亿个神经元，组成了许多神经中枢，是整个神经系统的最高级的部位。它除了对外部世界的感知以及控制机体的反射活动外，还具有语言、学习、记忆和思维等方面的高级功能2、人脑的高级功能中央沟躯体运动中枢躯体感觉中枢视觉中枢听觉中枢听觉语言中枢视觉语言中枢书写中枢运动性语言中枢中枢神经系统中有很多的神经中枢运动性书写中枢（书写中枢）运动性语言中枢（说话中枢）视觉语言中枢（阅读中枢）听觉语言中枢H区S区

W区V区人类大脑皮层的语言中枢

1861年，法国外科医生保尔·布洛卡在巴黎召开的人类学会议上，公布了一个令人感兴趣的病例：病人能听懂别人讲话，能用面部表情和手势同别人交流思想，可是说话非常困难，只能说一个“Tan”字。对病人进行检查，结果一无所获，病人与讲话的有关肌肉和发音器完全正常。病人死后解剖检查发现，他大脑左半球的额下回后部（S区）有病变，这个病变部位正好位于大脑皮层控制口咽肌运动的区域之前，显然与口咽肌完成发音和说话动作有关。后人将这种病例称为“运动性失语症”案例解读资料一资料二

1874年，德国神经学家韦尼克报告了另一个病例:病人能主动说话，听觉也正常，可奇怪的是，他听不懂别人说话，连自己的话也听不懂。病人死后解剖检查发现，他大脑左半球的颞上回后部（H区）有病变，韦尼克推测，这一区域与理解语言有关，是语言感受中枢。后人将之称为“听觉性失语症”案例解读在大量的临床病例中，又逐渐发现有的患者能听懂别人讲话，看懂文字，但不会书写，而其手部的其他运动并不受影响；有的患者其他语言功能没有问题，就是看不懂文字的含义，但其视觉是良好的。前者损伤的部位是左脑额中回的后部（W区），该病例称为“失写症”；后者损伤的是左脑顶下小叶角回（V区），称为“失读症”。案例解读资料三人脑大脑皮层（左半球）的言语区VSWH此区发生障碍，不能听懂话此区发生障碍，不会讲话此区发生障碍，不能看懂文字此区发生障碍，不会写字失写症运动性失语症听觉性失语症失读症语言中枢S区：运动性语言中枢（运动性失语症）

（能看、能写、能听、不会讲话）H区：听觉语言中枢（听觉性失语症）

（能看、能写、能说、听不懂讲话）W区：书写中枢（失写症）

（能看、能听、能说、不会写）V区：视觉语言中枢（失读症）

（能听、能写、能说、看不懂文字）(Write)(Speak)(Hear)(Vision)资料四大量临床病例观察发现，一般用右手劳动的成年人中：左侧大脑皮层言语区受到损伤，则产生失语症；右侧大脑皮层言语区受损，则不发生失语症。以上材料说明什么？言语功能受一侧大脑半球支配（称为优势半球）案例解读主要支配说话、写字、数学计算和程序逻辑推理等等理性思维，控制神经活动占主导地位，“理性”脑。——思想型右半球：支配想象力、空间感觉、艺术与音乐能力、理解复杂的关系，“感性”脑。——艺术型什么叫学习、记忆？两者之间有何关系？学习是神经系统不断接受刺激，获得新的行为、习惯和积累经验的过程。记忆则是将获得的经验进行贮存和再现。学习和记忆相互联系，不可分割重复外界信息输入（视听触等）瞬时记忆遗忘(信息丢失)注意短期记忆不重复遗忘长期记忆永久记忆重复遗忘的进程在记忆的最初阶段遗忘的速度很快，后来就逐渐减慢了，到了相当长的时候后，几乎就不再遗忘了，即"先快后慢"的原则。观察这条遗忘曲线，你会发现,学得的知识在一天后，如不抓紧复习,就只剩下原来的25%)。随着时间的推移,遗忘的速度减慢，遗忘的数量也就减少及时复习是有效防止遗忘的好方法脑电活动及觉醒和睡眠一、脑电图1.脑电波分类颅外——脑电图（electroencephalogram，EEG）颅内——皮层电图（electrocorticogram，ECG）2.脑电图波形正常人四种基本的脑电波特点α波梭形spindleα波阻断α－block：正常人在清醒、闭目、安静时出现α波。睁眼、思考问题或接受其它刺激时，α波立即消失而出现快波，

3.脑电波形成的机制：脑电波是大脑皮层锥体细胞突触后电位的总和，其幅度取决于同步活动的神经元数量

大脑皮层神经元的同步活动与丘脑非特异性投射核团神经元的节律性电活动有关脑干网状结构的的定义横断面上，脑干网状结构占据脑干被盖部中央（中脑导水管周围灰质、第四脑室底灰质和延髓中央灰质的腹外侧）脑干网状结构向嘴侧与丘脑的板内核群、下丘脑外侧区及底丘脑未定带相联系；向尾侧与脊髓的Ⅴ～Ⅶ板层外侧份移行。其中大部分细胞呈弥散分布,不形成明确的核团。低等脊椎动物的中枢神经系统,大部分由网状结构组成,它代表脑在进化上的古老部分。网状结构的进化来自神经管的基板与翼板之间的神经组织原始脊椎动物的脑干：弥散的网状-无明确的核团和纤维束高等脊椎动物的脑干：大脑新皮质-脑干大核团和纤维束-脊髓网状结构细胞数量增多、分化和联系更复杂（是脑的最古老部分-原始的脑，代表着网状神经系）网状节状链状网状结构的特征结构：多神经元和多突触含不同化学递质核团

(Ach,CA,NE,AE,DA,5-TH)联系：轴突有长升支和降支，可直接或间接联系中枢各级水平。树突分支多，且与轴突垂直，可接受各种感觉信息（非特异性传入）是整个中枢神经系统中神经冲动汇聚和分散的核心场所。以菱脑峡平面为界，上、下方的神经元分别以向上、下方投射为主网状结构的历史1865年Deitor首先提出1957年Brodal分区外侧区(联络区)：延髓、脑桥的外侧1/3,

中、小型神经元为主。它们接受上行纤维束的侧支，传出纤维主要与内侧区联系内侧区(效应区)：延髓、脑桥的内侧2/3，以及中脑被盖的大部,大型神经元为主。它们一方面经多突触联系向大脑投射，另一方面发出网状脊髓束下行至脊髓前角细胞。1958年ScheibelGolgi银染法外侧区：轴突伸向内侧区。树突短而盘曲，故核团明显。内侧区：轴突长,分上、下支,与脑干纵轴平行走行；沿途分侧支,多突触。树突短、少，垂直于脑干纵轴排列。网状结构的核团小脑性网状核Cerebellarreticularnucleus--联系小脑非小脑性网状核Noncerebellarreticularnucleus--固有网状结构中缝核群内侧（中央）核群外侧核群小脑性网状核团外侧网状核lateralreticularNu.延髓下份至桥延交界,延髓腹外侧,橄榄下半部背外侧旁正中网状核paramedianreticularNu.

延髓上份至脑桥下份,内侧丘系背侧，中缝核腹外侧脑桥被盖网状核tegmentoreticularNu.ofpons,又名翼状核pteerygoidnucleus.

脑桥上份,内侧丘系背内侧的被盖内,中央上核腹外侧。似为脑桥核向被盖的延伸,主要由中型多极细胞组成。中继脊髓、大脑运动和感觉皮质、前庭神经核等到小脑的传入纤维网状结构的功能

对睡眠、觉醒和意识的影响对躯体运动的影响：对植物神经和内分泌活动的影响

对感觉冲动中枢传导的影响脑干网状结构与高级神经活动网状结构损伤后的表现意识障碍：意识清醒主要依靠觉醒反应和认知反应，觉醒状态主要由ARAS来维持。脑干性幻觉：中脑和脑桥被盖部损伤导致的梦幻状态眩晕：脑桥旁正中网状核为脑干侧视中枢，中脑网状结构内有脑干垂直眼球运动中枢。损伤后会引起同向侧视麻痹等循环功能障碍：延髓病变可引起急性神经源性高血压。可能与调压反射障碍、下丘脑下行通路激活或抑制等有关呼吸功能障碍：延髓内有控制呼吸的呼吸中枢，控制呼吸节律。此外还有高位中枢呃逆：可能是呼吸中枢附近功能异常所致网状结构有关的疾病脑血管病：由椎基底动脉系统供血，包括旁正中动脉、短旋支、长旋支。均为穿动脉供血，缺乏侧枝循环。易受血流灌注压低的影响。常见的为脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。意识障碍为主。肿瘤：相应的压迫、损伤症状，意识障碍出现晚多系统萎缩：Shydrager综合征、纹状体黑质变性创伤心肺脑复苏一、脑死亡的概念脑死亡，是指整个中枢神经系统的全部死亡，包括脑干在内的全脑功能不可逆转和永久的丧失。脑死亡分为原发性脑死亡和继发性脑死亡。原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤引起；继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致。脑死亡的基本原因是脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑压迫、脑疮或继发于心肺功能障碍“脑死亡”的历史

对脑死亡的最早研究出现在20世纪50年代。1959年法国学者P．M011aret和M．Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(LeComaDepasse)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。1966年，国际医学界正式提出了“脑死亡”的概念背景目前在国际上被广泛采用的脑死亡定义是：脑死亡即包括全脑机能完全、不可逆转地停止，而不管脊髓和心脏机能是否存在。也即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。确立脑死亡的意义(一)有利于维护人的生命尊严和生命价值拘泥于心跳呼吸停止作为死亡标准，有可能把心肺功能丧失在脑死之前，在当代医学上仍有可能救治之人宣布为死人，也可能使许多假死病人，如中枢神经抑制剂自杀的人，失去抢救的时机，失去宝贵的生命。

(二)有利于有限医疗卫生资源的合理使用

(三)有利于法律的正确实施死亡不仅是一个医学概念，而且是一个法律概念。

(四)有利于人道主义的实现国外脑死亡立法

(一)脑死亡的法律地位从国外的现状来看，对待脑死亡，在法律地位上主要有以下三种情况。

1．国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡是宣布死亡的依据。例如芬兰、美国等。

2．国家虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床上已承认脑死亡状态并以之作为宣布死亡的依据。如比利时、泰国等。

3．脑死亡的概念为医学界所接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生不敢依据脑死亡来宣布一个人的死。这仍是目前世界上多数国家的状况

脑死亡立法模式脑死亡的立法模式，基本上有两种情况。

1．单独立法形式。即专门制定脑死亡法，作为一部独立的技典，与其他法律没有附属关系。其代表是美国堪萨斯州于1970年制定的《死亡和死亡定义法》。1983年，美国医学会、美国律师协会、美国州统一法律全国督察会议以及医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会正式通过了《统一死亡判定法》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)。该项法律明确规定：①血液循环和呼吸机能不可逆转的丧失；②包括脑干在内的全脑机能不可逆转的丧失的个体己被确认，则按死亡处理。死亡的确定，一般是按公认的医学判断标准执行。这一法律的表达方式是现代脑死亡立法的典范。美国现已有31个州采用UDDA，有13个州接受UDDA的基本原则制定本州的脑死亡法律。器官移植与捐献2．器官移植附属法形式。即将脑死亡的确定作为器官移植的一个步骤被规定在器官移植法当中。目前的死亡立法，这种方式占有绝大多数。其优点是与器官移植法衔接、紧密协调，因而在死亡确定的大多数时候能够得到法律的支持和约束。芬兰于1971年制定了《尸体组织摘除公告》，是世界上最早以法律形式确定脑死亡作为人体死亡的国家。日本于1997年10月正式实施《器官移植法》，规定脑死亡就是人的死亡。国外脑死亡立法的内容

(一)脑死亡定义许多国家采用全脑死亡的概念，如1983年美国《统一死亡判定法》的定义是：全脑功能包括脑干在内的功能不可逆转的丧失。1997年日本《器官移植法》的定义是：全脑功能包括脑干功能的不可逆停止，但与“植物状态”不同，后者脑干的全部或部分仍有功能。欧洲部分国家则采用脑干死亡的概念。1997年德国《器官移植法》的定义是：脑干死亡就是人的死亡。1997年格鲁吉亚《卫生保健法》的定义是：脊髓基本节段和脑功能的不可逆终止，包括使用特殊措施维持呼吸和血循环阶情况

脑死亡的诊断标准

1968年哈佛大学医学院死亡定义审查特别委员会脑死亡诊断标准的主要内容：

1．不可逆的深度昏迷。对于外界刺激和内在的需求完全没有知觉。而且完全没有反应能力，即使最痛苦的刺激也不再能引发声响或其他反应——甚至如喘气、四肢抽搐或呼吸急促等。

2．自发呼吸停止。医生经过至少1小时的观察，即足以参照规定标准确定有无自发的肌肉运动、呼吸自由，有无对于痛苦、接触、声音、光等刺激的反应

3．脑干反射消失。已没有可以诱导的生理反射作用：瞳孔凝固放大，对直射强光没有反应，并成为不可复原的状态。这也是中枢神经系统同时停止活动的部分证明

脑电波图平坦4.脑电波图平坦和等电位的诊断价值最高。当然这首先要求电极安放部位准确，仪器功能正常，操作人员合乎标准要求。凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低(＜32．2℃)或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况判定脑死亡的医生

为了保证和提高脑死亡诊断的准确性，防止偏差，法律对判定脑死亡的医生人数及其资格作了规定。

1．判定脑死亡医生的人数。美国、澳大利亚、阿根廷实行2人制，意大利、匈牙利实行3人制，欧洲委员会的部长会议决议允许1人来判断病人是否死亡。死亡诊断需要与会人员全体一致时才能作出死亡决定，每个医生应当根据自己的专业知识，并依据法律的规定，诚实地作出裁判。为了保证结论的公正性，防止医生之间相互影响，法律要求每个医生各自独立诊断，并得出自己的结论

判定脑死亡医生的资格菲律宾规定必须有相当资格和治疗致命疾病所必需的合格经历5意大利规定，由内科医生3人组成，其中1人必须为心电学专家，1人必须为脑电学专家；美国规定医生为神经内科或外科医师，并需要同时在场判定；西班牙规定脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认，其中一位是神经外科医师或者神经病学专科医师；英国规定由具有经验的急救中心医生来判断，有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊5日本规定判定脑死亡由2人以上的医生完成，具有丰富的诊断脑死亡的经验，但与移植无关，两次以上检查时不必由同一医生来进行，但这一医生必须参加过脑死亡的诊断

判定脑死亡医生的资格

我国台湾规定由2名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心的医师担当判定脑死亡，2人中至少有1人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科的医生，参与器官移植的医生不能诊断脑死亡我国脑死亡立法

一、我国脑死亡立法建议

(一)允许两种死亡标准并存

(二)制定严格的脑死亡诊断标准

(三)建立科学完整的脑死亡管理制度

1．有权判定脑死亡的医师资格条件：①必须具有国家执业医师资格；②从事神经内科、神经外科、麻醉科、急救科、危重病监护临床工作达规定年限并具有高级专业技术职称：需接受过有关脑死亡判定的培训和考核、取得《脑死亡判定医师执业证书》。

2．参与脑死亡判定的人员：①病人的原诊治医师；②具有确立脑死亡资格的医师2人。同时，与脏器移植有关的医生应当回避。判定脑死亡的医疗机构3.判定脑死亡的医疗机构应当具备以下条件，并经省级卫生行政部门批准取得《脑死亡判定实施许可证》：①三级医院；②具有经考核合格并取得《脑死亡判定医师执业证书》的医务人员；③具备必要的医疗仪器、设备和相关卫生技术人员；④具有实施脑死亡判定的规章制度和监督措施；⑤设有医学伦理委员会

脑死亡判定的实施

脑死亡判定应尊重患者及其近亲属的意愿和选择，并遵循知情同意的原则。涉及伦理问题的，应当提交所在医疗机构的医学伦理委员会讨论。

1．签署知情同意书。脑死亡判定应由患者近亲属提出书面申请并签署知情同意书。

2．实施脑死亡判定的医务人员应当如实、完整记录实施过程，所有病历资料应当妥善长期保管。

3．脑死亡确认书的签发。应当由2位具有脑死亡判定资格的医务人员在《脑死亡确认书》上签字，脑死亡判定方可生效规定法律责任

脑死亡立法应当明确规定违反脑死亡法律法规的法律责任，同时还应规定医生为了器官移植中器官新鲜的需要，当病人脑死亡诊断宣布后，不摘除死者身上的人工抢救装置而继续使用是否违法，究竟是对尸体的合理保存还是非法侵害

严格区分脑死亡和植物人

脑死亡与植物人是两个不同的概念，既不能相提并论，也不能混为一谈。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国植物人的诊断标准是：①认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠一醒觉周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS

严格区分脑死亡和植物人

根据上述标准，可见脑死亡不同于植物人。绝大多数人在生命的尽头首先是呼吸、心跳停止，但也有5％的人因脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病等，首先出现的是包括脑干在内的全脑不可逆的器质性损坏，这就是脑死亡。而植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，少数病人还有可能一朝苏醒。因此，脑死亡立法应明确规定，对植物状态患者中那些脑功能已不可逆停止的人可以宣布死亡，但绝不能将所有植物人宣布为脑死者而不予以治疗抢救或者摘除其器官用于移植关于脑死亡2013年，卫计委发布《脑死亡判定标准与技术规范》成人质控版一、脑死亡的判定标准（一）判定的先决条件（2）（二）临床判定（3）（三）确认试验（2/3）（四）判定时间（2次）（一）判定的先决条件昏迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷（二）临床判定深昏迷脑干反射消失无自主呼吸（靠机械通气、自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）注：以上3项临床判断必须全部具备（三）确认实验1.短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）

正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.脑电图（EEG）显示电静息。3.经颅多普勒超声（TCD）

显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。注：以上3项确认试验至少具备2项

（四）判定时间1.临床判定和确认试验均符合判定标准者可首次判定脑死亡2.首次判定后应12h后再次复查，结果仍符合判定标准者，方可最终确认为脑死亡

二、脑死亡的判定技术规范脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡（一）先决条件（2）（二）临床判定（3）（三）确认试验（2/3）（四）判定时间（2次）（一）先决条件1.昏迷原因明确原发性脑损伤伤引起的昏迷包括：颅脑外伤、脑血管疾病等。继发性脑损伤伤引起的昏迷包括：心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。注：昏迷原因不明确者不能进行判定（一）先决条件2.排除各种原因的可逆性昏迷急性中毒（如一氧化碳中毒、乙醇中毒镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等）低温（膀胱温度或肛温≤32oC）严重电解质及酸碱平衡紊乱严重代谢及内分泌障碍（如肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖或高血糖性脑病等）（二）临床判定1.深昏迷检查方法及结果判定：拇指强力压双侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动（GCS评分为3分）注：（1）任何刺激须局限于头面部（2）三叉N或面N病变时不应轻率判定为深昏迷（3）颈部以下刺激时可引起脊髓反射（区别自发运动）脑死亡时不应有肢体自发运动（4）不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作GCS评分睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1语言正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1运动遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1注：GCS<8分表示昏迷（提示需建立人工气道）GCS<3分预后不良2.脑干反射消失瞳孔对光反射（定位中脑）角膜反射（定位桥脑）头眼反射（定位桥脑）前庭眼反射（定位桥脑）咳嗽反射（定位延髓）注：以上5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目（二）临床判定1.瞳孔对光反射判定：两种反射均无缩小注意：多数>5，但少数可缩小或不等大。故不应将瞳孔大小作为脑死亡的必要条件。注意：眼部疾病或外伤影响判定，判定结果应慎重。2.角膜反射检查方法：棉丝触及角膜周边部判定：双眼均无眨眼动作

即或判定角膜反射消失。注意：上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。注意：眼部疾病或外伤，加三叉N和面N病变可影响判定，判定结果应慎重。3.头眼反射判定：当头向左或右转动时，眼球无向相反方向转动，即可判定消失。注意：眼外肌肉疾病影响头眼反射判定，判定结果应慎重。注意：颈髓外伤时禁止此项检查。4.前庭眼反射方法：0~4NS20ml注入一侧外耳道20~30s，观察有无眼球震颤。测双侧。判定：注水后观察1~3min，有无震颤。注意：检查前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有损伤禁作，外耳道有无血块或堵塞物。注意：若有微弱眼球运动也不应判定为消失。5.咳嗽反射方法：用长度超过人工气道的吸收管刺激气管黏膜，引起咳嗽反射。判定：无咳嗽动作，判定为消失。注意：刺激时出现胸腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。3.无自主呼吸脑死亡者无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气。判定无自主呼吸，除根据肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外，还须通过自主呼吸激发试验验证注：(1)自主呼吸激发试验过程中可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常等，此时须即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对下一步确认试验的影响，须将该试验放在脑死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激发试验至少由2名医师(1名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机)和1名护士(管理输氧导管和抽取动脉血)完成。（二）临床判定自主呼吸激发试验（1）先决条件：膀胱温或肛温>=36.5，否则升温SBP>=90orMAP>=60,否则升压PaO2>=200，否则吸100%O210-15minPaCO2在35-45之间，低则减少通气量，慢性CO2潴留者可大于45自主呼吸激发试验（2）试验方法与步骤：脱离呼吸机8-10min脱离后隆突处吸100%氧6L/min密切观察胸腹部有无呼吸运动脱离呼吸机8-10min，抽动脉血测PaCO2，恢复机械通气。

自主呼吸激发试验（3）结果判定：脱离呼吸机8-10minPaCO2>=60或超过原有水平20仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸（三）确认实验1.SLSEP环境条件记录技术操作步骤结果判定注意事项SLSEP（1）环境条件：环境温度20-25℃使用独立电源，必要时使用稳压器必要时暂停可能的干扰设备SLSEP（2）记录技术：电极安放：参考EEG国际10-20系统电极导联组合：至少4通道必要时暂停可能的干扰设备电极阻抗：记录、参考电极阻抗≤kll地线放置与阻抗分析时间：50ms，必要时100ms带通：10—2000Hz平均次数：500～1000次。SLSEP（3）操作步骤：(1)准备工作（诱发电位仪、盘状电极或一次性针电极等）(2)开机并输入被判定者一般资料，进入记录状态(3)安放记录电极和参考电极。(4)安放刺激电极。(5)记录（平均每次叠加500—1000次，直到波形稳定光滑，每侧至少重复测试2次）双侧N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失时，符合SLSEP脑死亡判定标准注意事项：保持被测肢体皮肤温度正常（低温可使诱发电位潜伏期延长）电极安放部位外伤或水肿、锁骨下静脉置管、正中神经病变、颈髓病变以及周围环境电磁场干扰均可影响结果判定，此时结果仅供参考。（4）结果判定（三）确认实验2.脑电图环境条件参数设置操作步骤结果判定注