肾内科疾病健康教育

肾内科疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育 第一节血液检查 第二节尿液检查 第三节粪便检查 第四节腹部超声检查 第五节胸部X线检查 第六节心电图检查 第二章肾内科统疾病健康教育 第一节肾病综合征 第二节IgA肾病 第三节系统性红斑狼疮肾炎 第四节过敏性紫癜性肾炎 第五节混合性结缔组织病肾损害 第六节糖尿病肾病 第七节高血压性肾损害 第八节急性肾损伤 第九节慢性肾衰竭

第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2.细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3.判断结核、炎症。4.了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5.了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及免疫系统的功能。6.协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7.诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8.血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。2.采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。3.静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。4.血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5℃以上）或使用抗生素前采集，以提高细菌培养阳性率。5.血气分析采血后，压迫穿刺处5~10分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。2.协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项】1.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2.尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3.注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4.24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量3000~5000ml；容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查【目的】1.健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。2.明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。2.如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。3.如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱；而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水1000ml左右，检查前2~4小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目的】1.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。2.明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。2.除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。3.检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。4.口袋内去除硬币、手机。5.检查过程中配合医（技）师的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查【目的】协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶和咖啡等；寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2.监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3.保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。

第二章肾内科疾病健康教育第一节肾病综合征【疾病概述】肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两项为诊断的必备条件。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征分为原发性及继发性两大类，原发性肾病综合征的病因为各种不同病理类型的肾小球病，常见的有：①微小病变肾病；②系膜增生性肾小球肾炎；③局灶节段性肾小球硬化；④膜性肾病；⑤系膜毛细血管性肾小球肾炎。原发性肾病综合征。【临床表现】1.大量蛋白尿在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高过滤的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。2.血浆蛋白变化肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症。此外，肾病综合征患者因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3.水肿肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征的基本原因。后由于肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进水钠潴留。而在静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿。4.高脂血症肾病综合征患者发生动脉硬化风险增加。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL浓度增加，常与低蛋白血症并存。病情缓解时恢复正常。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少相关，目前认为脂蛋白分解减少是高脂血症更为重要的原因。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：①患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。②便秘患者于检查前两日可以服用缓泻药或导泻药，也可使用灌肠剂，以便排空肠道内宿便及积气。检查当日患者需排空大小便，尽量少说话。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：患者俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在患者的腰部，嘱患者慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量的患者除外）。术后6小时内严格平卧，腰部以上可以活动，下肢可以支起，但不可以侧卧及翻身；6小时后由护士指导并协助侧卧及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活动头部、上肢和下肢。⑥24小时后可指导并协助患者第一次下床、第一次入厕，避免发生跌倒；起床活动遵循以下原则，坐起5分钟后再下床，下床5分钟后再站立行走，活动应轻、缓，并需站、坐、卧相结合。如患者有不适主诉，可遵医嘱延长卧床时间。⑦遵医嘱给予患者下肢驱动泵治疗，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。如有头晕、心慌、面色苍白、大汗、剧烈的腹痛、腰痛、口渴、血压下降、尿色加深等病情变化，应立即通知医师并协助处理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨术后1个月内禁止剧烈活动，如跑步、提重物等。⑩术后避免突然弯腰、碰撞、用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作，密切观察尿液的颜色、量，日常避免腰部用力。【用药指导】1.降压药物ACEI类、ARB类。（1）ACEI类：卡托普利、依那普利、贝那普利等。1）目的：降压，改善内皮异常功能抗增生，减轻血管和心脏肥厚基质的增生，减轻心肌梗死后的心室重构。2）用法：口服。3）不良反应：持续性干咳（最常见）、低血压、皮疹、血管性水肿、血钾升高等。4）注意事项：个别老年人，第一次服药剂量过大可引起"首剂低血压"反应。持续性干咳多见于用药初期，一般可耐受，停药后干咳消失。血管性水肿表现为嘴肿、喉咙发紧，需立即到医院救治并使用抗过敏药。定期监测血钾和血肌酐水平。（2）ARB类：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。1）目的：降压、抗细胞增殖、减轻心脏重构。2）用法：口服。3）不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾。4）注意事项：应注意监测血钾及肌酐水平。2.糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或静脉。（3）不良反应：感染、痤疮、多毛、满月脸、水牛背、白内障、青光眼、水钠潴留、高脂血症、动脉粥样硬化、消化性溃疡、上消化道出血、骨质疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦虑、白细胞增多、月经不调、生育能力下降等。（4）注意事项：起始剂量要足；疗程足够长；减药要慢；小剂量维持治疗。3.利尿剂包括①噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪。②保钾利尿剂：常用氨苯蝶啶或螺内酯。③袢利尿剂：常用呋塞米。④渗透性利尿剂：常用不含钠的低分子右旋糖酐、淀粉代血浆等。⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白，提高胶体渗透压，同时加用袢利尿剂常有良好的利尿效果。（1）目的：消肿利尿。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：电解质紊乱。（4）注意事项：①噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪。长期使用注意低钠血症和低钾血症的发生。②保钾利尿剂：常用氨苯蝶啶或螺内酯，适用于低钾血症患者。单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；长期使用注意高钾血症的发生，肾功能不全患者慎用。③袢利尿剂：常用呋塞米，长期使用注意低钠血症、低钾血症和低氯血症的发生。④渗透性利尿剂：常用不含钠的低分子右旋糖酐、淀粉代血浆等。但在尿量<400ml/d的患者慎用。此外，应注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾损害。⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白，提高胶体渗透压，同时加用袢利尿剂常有良好的利尿效果。4.细胞毒药物环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥等。（1）目的：协调激素治疗。（2）用法：静脉滴注或口服。（3）不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应及脱发等。（4）注意事项：环磷酰胺使用过程中定期监测血常规和肝功能；氮芥疗效较好，但由于其副作用较多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重的胃肠道反应及骨髓抑制等而在临床上较少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、长春新碱等由于疗效较弱而少用。定期复查血常规、肝功能及肾功能等指标，及时追踪检验结果。如发生明显骨髓抑制现象或肝、肾功能异常应及时与医师沟通是否需要调整药物剂量或停药。5.环孢素（1）目的：用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。（2）用法：空腹口服。（3）不良反应：长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。且停药后易复发。（4）注意事项：有病毒感染时禁用本药，如水痘、带状疱疹。肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全等慎用本药。6.血脂调节药（1）目的：降低胆固醇和低密度脂蛋白。（2）用法：口服。（3）不良反应：常见便秘、胃肠胀气、消化不良等，通常在继续用药后缓解；肌痛、关节痛、肝炎、肌炎等。（4）注意事项：测定肌酸磷酸激酶；定期复查肝功能。7.抗凝药物华法林（1）目的：防止血栓形成和发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病史及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药。（2）用法：口服（3）不良反应：过量易致各种出血。早期表现有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。（4）注意事项：①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，不可滥用本药。②个体差异较大，治疗期间严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。③碱性尿者口服抗凝药可出现红色或橘红色尿色，酸化尿液至pH4.0以下时颜色消失可排除血尿。④恶病质、衰弱或发热，慢性乙醇中毒，活动性结核，充血性心力衰竭，未控制的恶性高血压，月经期、老年人慎用本药。8.利妥昔单克隆抗体（1）目的：协调治疗。（2）用法：静脉滴注。（3）不良反应：该类药物的副作用主要出现在注射后前几小时，尤其在第一次静脉注射时明显，且与静脉注射速度有关。主要表现为过敏反应（荨麻疹、气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿等）、发热、寒战、恶心等，对心血管系统可致高血压或直立性低血压。（4）注意事项：减慢输注速度、使用前给予异丙嗪、地塞米松及苯海拉明等能有效减少毒副作用的发生。【饮食指导】饮食指导，需根据患者不同的病因、肾功能水平、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等方面的情况和条件，来进行制订，并尽量做到方案个体化。这一方案应既有利于患者保持良好营养状况，又有利于控制肾脏基础病、保护肾功能。1.低盐饮食血压高或水肿严重患者应控制钠盐的摄入。（1）盐的摄入量：每天应该低于3~5g；3g食盐=15ml酱油=10g黄酱=半酒瓶盖的盐。（2）含钠高的食物1）腌制加工的食品：腌制蔬菜、咸菜、肉类、蜜饯、脱水水果干、紫菜、海带。2）加工熟食：香肠、火腿肠、熏制鸡鸭肉制品、罐头制品、咸蛋。3）五谷根茎类：方便面、苏打饼干、咸面包，油面。4）调味品：味精、酱油、鸡精、番茄酱、豆瓣酱、蚝油、沙茶酱。（3）限制钠盐四要素：不吃腌制食品、远离加工食品、限制使用调味品、恰当使用低钠盐（低钠盐中含钾，高血钾的患者应注意）。2.低脂饮食高脂血症可诱发和加剧肾损伤，促进肾小球硬化，因此，为延缓疾病进展，应降低血脂水平，低脂饮食。（1）胆固醇含量较多的食物：动物脑子、各种蛋黄、鱼籽、某些鱼类、动物内脏。（2）动物性食物的选择1）胆固醇的含量：鱼虾<鸡鸭<牛羊猪。2）瘦排骨是高脂肪的食物（20%以上）；而瘦猪肉的脂肪含量为<10%，五花肉的脂肪含量为>30%。3）牛奶及奶制品可选择低脂、脱脂制品。4）1个鸡蛋的脂肪含量与1两瘦猪肉接近。5）不选择任何动物油脂，只选择植物油。（3）烹调时可选用蒸、炖、熬、烩、卤、拌等方法，禁食油炸、油煎食物及二次过油的菜品，如：烧茄子、宫保鸡丁等，每日烹调用油小于20g。3.优质低蛋白饮食低优质蛋白饮食可保护肾脏功能，减少尿蛋白量，减轻炎症反应，在延缓疾病进展和防治并发症中起重要作用。（1）在无肾衰竭时，高质量蛋白质，如瘦肉、鱼、蛋、奶等（一只鸡蛋约6g蛋白质，200ml牛奶约含6g蛋白质，50g瘦肉约含8g蛋白质）。（2）豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，因此也属于优质蛋白质。豆类含有的磷酸盐可吸收率更低，而不饱和脂肪酸含量更高，还含有独特的大豆异黄酮（植物雌激素），因此，食用大豆类蛋白比动物类蛋白，其降低白蛋白尿、改善高脂血症和高磷血症的效果更好。（3）对于慢性患者应摄入优质蛋白质量为0.7~1g/（kg·d），当出现慢性肾功能损害时应低蛋白饮食[0.65g/（kg·d）]。但当肾功能不全时，应根据肾小球滤过率（GFR）调整蛋白摄入量（表5-1）。（4）对于血清白蛋白低于30g/L时，应根据营养师及医师医嘱增加蛋白摄入量。（5）低蛋白饮食并非只吃素食，不吃肉类、奶制品、蛋类。素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要，长期食用素食可能造成蛋白质营养不良，不利于肾功能的恢复。4.高/低钾饮食血钾过高会引起心律不齐，甚至心搏骤停，危及生命，故应配合饮食治疗。可以根据患者血钾的情况，指导患者摄入高钾或低钾饮食。表5-1蛋白质摄入量参照表（1）高钾的食物1）水果：香蕉、榴莲、椰子、桔子、橙柚。2）所有干果：如杏脯、杏子干、无花果、提子干。3）蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、菇类、菌类、香薯、姜、红辣椒。4）腌制食品：腌菜、酱菜。5）海产品：紫菜、虾米。6）啤酒、酒、苹果汁、水果汁等。（2）低钾的食物（含钾量<100mg/100g）1）油脂类：花生油、玉米油等。2）淀粉类：玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉等。3）蔬菜：方瓜、木瓜、小西湖瓜、节瓜、绿豆芽、葫子、佛手瓜、冬瓜、白萝卜缨。4）水果：芦柑、鸭梨、白兰瓜。（3）厨房降钾技巧1）先切后洗：先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；对含高钾质的根茎类蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮。2）推荐多吃瓜菜，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜低。3）用蔬菜制成的汤均含钾，避免"汤泡饭"。4）市面上出售的低钠盐、代盐及无盐酱油中钾含量比普通食盐高，不宜多用。5）慎用营养品或不明中草药。5.限磷饮食肾功能恶化时，体内磷酸盐无法随尿液排出而滞留在体内，使血磷含量增高，血钙浓度下降，促使甲状旁腺激素分泌增加，骨钙游离到血中，产生骨骼病变，骨痛、皮肤瘙痒、心血管钙化等问题。食物中的磷，分为有机磷和无机磷。富含有机磷的主要是蛋白类食物，又分为动物来源和植物来源，前者包括乳类、蛋、鱼和各种肉食，后者包括植物种子、谷物类、坚果和豆类。富含无机磷的主要是食物添加剂，主要见于加工类食物中的保鲜剂、膨松剂、防腐剂、调味剂、增色剂等，常见于饮料类、零食类、奶酪、加工及冷冻肉类等食品。由于人体内缺少消化有机磷的植酸盐，所以植物中的磷的吸收率并不高。而食物添加剂中的无机磷就不同了，吸收入血的概率远高于有机磷，可达90%。限磷饮食，减少食物中摄入磷，避免摄入含磷高的食品。（1）粗粮类：荞麦面、莜麦面、南瓜粉、高粱米、黑米、青稞、速食杂粮粉。（2）坚果类：花生、瓜子（南瓜子、西瓜子）、核桃、腰果、开心果、黑芝麻、杏仁、松子等，干豆类：大豆、蚕豆、豌豆、红小豆、绿豆、芸豆、莲子。（3）零食、小吃类：小西点、芝士蛋糕、香肠、咖啡、奶茶等。（4）肉类：动物内脏、腊肉、蛋黄。（5）全谷类：麸皮、糙米、胚芽米、薏仁、（燕）麦片。（6）水产类：干贝、鲮鱼罐头、虾米、虾皮、海米、鱼干、鱼片。（7）菌类：口蘑、羊肚菌、鸡腿蘑（干）、茶树菇。（8）调味品：咖喱酱、芝麻酱、可可粉（包括巧克力）。（9）奶制品：液体奶酪、全脂奶粉、养乐多、冰淇淋、冰棍。（10）各种饮料：可乐、各种碳酸饮料，茶饮、含奶饮品。（11）快餐类：汉堡包、比萨饼等。6.限水饮食水的摄入量与患者每天的尿量及水负荷情况相关，需要医务人员评估。如果需要减轻水负荷，需要了解常见食物含水量（表5-2）。如果水负荷重，需减少患者的总摄入水量，少摄入含水量多的食物，饮水量也要减少，总入量应小于总出量。表5-2常见食物含水量7.低嘌呤饮食（1）限制每天摄入的嘌呤量，禁用嘌呤高的食品，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、鲔鱼、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤及菌藻类等。（2）脂肪可减少尿酸的正常排泄，应适当限制。动物蛋白可选择牛奶、鸡蛋，如果食用肉类、禽类、鱼类等，可将肉类切小、焯水后食用或再做烹饪。【出院指导】1.肾病综合征时应以卧床休息为主，可增加肾血流量，应注意定时更换体位，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动。如活动后尿蛋白增加（恢复期常出现活动后蛋白尿）则应酌情减少活动。2.有氧运动，如步行、慢跑、气功、太极拳、健身操、游泳、骑自行车等，老年人还可增加保持及改善平衡功能的运动。应避免短跑、举重等短时间内剧烈使用肌肉和需要屏气的无氧运动，以免血压突然上升或心律失常引发危险。运动前做5~10分钟热身操，结束前应逐渐减慢速度，身体放松后再停止运动；运动时建议由慢到快、由弱到强，注意有无不适症状，如出现头晕、心慌、恶心、出冷汗、四肢无力时，应及时寻求他人帮助，并尽快就医。3.预防感染（呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染、口腔感染）。注意体温变化；外出时戴口罩，减少与外界接触以防交叉感染，根据气温增减衣物，防止受凉，避免接触呼吸道感染患者；剪短指（趾）甲，保护皮肤完整性，避免抓伤皮肤；养成良好卫生习惯，加强口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换衣物。4.按医嘱坚持正确的服药治疗，避免肾毒性药物，如氨基酸糖苷类（如新霉素、庆大霉素、妥布霉素等）、两性霉素B、多粘菌素、非甾体消炎药（如布洛芬、萘普生、吲哚美辛等止痛药等）、含马兜铃酸的中草药或中成药（如关木通、马兜铃、龙胆泻肝丸等）、造影剂（各种含碘造影剂）等；外出旅游时随身携带药物，不可擅自停药。5.生活起居有规律，劳逸结合，保证每日充足的睡眠；保持乐观情绪，保证身心休息；戒烟酒；日常活动注意安全，防止意外事件。6.观察尿液变化，包括尿量、尿色改变，有无泡沫等；注意保持大便通畅，养成定时排便的习惯，预防便秘。7.认真记录出入量及体重。掌握水负荷过重的表现，如有无眼睑、面部及下肢水肿，有无活动后呼吸困难、胸闷等；告知患者各种食物的含水量，不过多摄入含水分较多的食物；控制入量的方法，如感到口渴时，用棉棒湿润嘴唇或漱口，或将果汁、牛奶等冻成冰块，口渴时含在口中解渴等。每日空腹，穿同样的衣物，使用同样的体重计进行测量，并每日观察体重变化，及时反馈给医师。8.定期复查就诊，避免劳累、感冒、肾毒性药物等诱因以免复发。第二节IgA肾病【疾病概述】IgA肾病（IgAnephropathy）又称Berger病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因，以反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿，肾小球系膜区IgA沉积或以IgA沉积为主要特征的原发性肾小球病。主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一。某些系统性疾病，如过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、关节炎、疱疹样皮炎，以及酒精性肝硬化、慢性肝炎等疾病也可导致肾小球系膜区IgA沉积，称之为继发性lgA肾病。【临床表现】1.发作性肉眼血尿患者表现为一过性或反复发作性肉眼血尿，大多伴有上呼吸道感染，少数有肠道或泌尿道感染，个别患者发生于剧烈运动后。多数患者的肉眼血尿可在感染后几个小时或1~2天后出现，故称之为“感染同步性血尿”，肉眼血尿有反复发作的特点，发作间隔随年龄增长而延长，部分患者转为持续性镜下血尿。在肉眼血尿发作时，患者可伴有全身轻微症状，如低热、全身不适、肌肉酸痛，个别患者有严重的腰痛和腹痛。发作性肉眼血尿的患者可伴有肾炎综合征的表现，如一过性的尿量减少、水肿、高血压和血肌酐、尿素氮的升高，少数患者有少尿性急性肾衰竭，但常为可逆性的，与大量红细胞致急性肾小管堵塞有关。2.无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿IgA肾病患者表现为无症状性尿检异常，多为体检时发现。由于疾病呈隐匿过程，多数患者的发病时间难以确定。患者尿常规中红细胞管型少见，尿蛋白多低于2g/24h。临床表现轻微的IgA肾病患者病理损伤并非一定轻微。3.蛋白尿IgA肾病患者不伴血尿的单纯蛋白尿者非常少见。多数患者表现为轻度蛋白尿，部分患者出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征。部分肾病综合征出现在病程的早期，病理改变多为轻微病变或伴有明显的活动性系膜增生病变；部分肾病综合征患者伴有高血压和肾功能损害，病理上肾小球病变较重，弥漫系膜增生伴局灶节段硬化，并伴有肾小管间质损害，是慢性肾小球肾炎进展的晚期表现。4.高血压成年IgA肾病部分患者可发生高血压，起病时即有高血压者不常见，随着病程的进展高血压发生率增高，高血压出现在肾衰竭前平均6年。有高血压的lgA肾病患者肾活检多有弥漫性小动脉内膜病变，肾血管病变多继发于肾小球损害，常与广泛的肾小球病变平行，严重的肾血管损害加重肾小球缺血。有效降压可避免或延缓肾功能进展。IgA肾病患者可发生恶性高血压，多见于青壮年男性。表现为头晕、头痛、视力模糊、恶心呕吐、舒张压≥130mmHg，眼底血管病变在Ⅲ级以上，可伴有肾衰竭和（或）心功能衰竭、急性肺水肿，若不及时处理可危及生命。5.急性肾衰竭IgA肾病中以急性肾衰竭表现者较少，见于以下三种情况：（1）急进性肾炎综合征：患者多有持续性血尿/肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能进行性恶化，可有水肿和高血压及少尿或无尿，肾活检病理提示广泛新月体形成，免疫荧光以IgA为主的免疫复合物沉积，新月体内可常见纤维蛋白沉积，为Ⅱ型新月体型肾炎。（2）急性肾炎综合征：表现为血尿、蛋白尿，可有水肿和高血压，出现一过性的肾衰竭，但血肌酐≥400μmol/L，肾脏病理以毛细血管内皮细胞增生为主要病变。（3）大量肉眼血尿：可因血红蛋白对肾小管的毒性和红细胞管型堵塞肾小管引起急性小管坏死，多为一过性，有时临床不易察觉。6.慢性肾衰竭大多数IgA肾病患者在确诊10~20年后逐渐进入慢性肾衰竭期。部分患者第一次就诊即表现为肾衰竭，同时伴有高血压，既往病史不详或从未进行过尿常规检查，有些患者因双肾缩小而无法进行肾活检确诊。慢性肾衰竭起病的患者在成年人中较儿童常见。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在腰部，嘱慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量者除外）。术后6小时内严格平卧，腰部以上可以活动，下肢可以支起，但不可以侧卧及翻身；6小时后由护士指导并协助侧卧及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活动头部、上肢和下肢。⑥24小时后可指导并协助第一次下床、第一次入厕，避免发生跌倒；起床活动遵循以下原则，坐起5分钟后再下床，下床5分钟后再站立行走，活动应轻、缓，并需站、坐、卧相结合。如有不适主诉，可遵医嘱延长卧床时间。⑦遵医嘱给予下肢驱动泵治疗，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。如有头晕、心慌、面色苍白、大汗、剧烈的腹痛、腰痛、口渴、血压下降、尿色加深等病情变化，应立即通知医师并协助处理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨术后1个月内禁止剧烈活动，如跑步、提重物等。⑩术后避免突然弯腰、碰撞、用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作，密切观察尿液的颜色、量，日常避免腰部用力。【用药指导】1.降压药物ACEI类、ARB类。（1）ACEI类：卡托普利、依那普利、贝那普利等。1）目的：降压，改善内皮异常功能抗增生，减轻血管和心脏肥厚基质的增生，减轻心肌梗死后的心室重构。2）用法：口服。3）不良反应：持续性干咳（最常见）、低血压、皮疹、血管性水肿、血钾升高等。4）注意事项：个别老年人，第一次服药剂量过大可引起"首剂低血压"反应。持续性干咳多见于用药初期，一般可耐受，停药后干咳消失。血管性水肿表现为嘴肿、喉咙发紧，需立即到医院救治并使用抗过敏药。定期监测血钾和血肌酐水平。（2）ARB类：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。1）目的：降压、抗细胞增殖、减轻心脏重构。2）用法：口服。3）不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾。4）注意事项：应注意监测血钾及肌酐水平。2.糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：感染、痤疮、多毛、满月脸、水牛背、白内障、青光眼、水钠潴留、高脂血症、动脉粥样硬化、消化性溃疡、上消化道出血、骨质疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦虑、白细胞增多、月经不调、生育能力下降等。（4）注意事项：起始剂量要足；疗程足够长；减药要慢；小剂量维持治疗3.利尿剂包括：①噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪。②保钾利尿剂：常用氨苯蝶啶或螺内酯。③袢利尿剂：常用呋塞米。④渗透性利尿剂：常用不含钠的低分子右旋糖酐、淀粉代血浆等。⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白，提高胶体渗透压，同时加用袢利尿剂常有良好的利尿效果。（1）目的：消肿利尿。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：电解质紊乱。（4）注意事项：①噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪。长期使用注意低钠血症和低钾血症的发生。②保钾利尿剂：常用氨苯蝶啶或螺内酯，适用于低钾血症患者。单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；长期使用注意高钾血症的发生，肾功能不全患者慎用。③袢利尿剂：常用呋塞米，长期使用注意低钠血症、低钾血症和低氯血症的发生。④渗透性利尿剂：常用不含钠的低分子右旋糖酐、淀粉代血浆等。但在尿量<400ml/d的患者慎用。此外，应注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾损害。⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白，提高胶体渗透压，同时加用袢利尿剂常有良好的利尿效果。4.细胞毒药物环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥等。（1）目的：协调激素治疗。（2）用法：静脉滴注、口服。（3）不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应及脱发等。（4）注意事项：环磷酰胺使用过程中定期监测血常规和肝功能；氮芥疗效较好，但由于其副作用较多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重的胃肠道反应及骨髓抑制等而在临床上较少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、长春新碱等由于疗效较弱而少用。定期复查血常规、肝功能及肾功能等指标，及时追踪检验结果。如发生明显骨髓抑制现象或肝、肾功能异常应及时与医师沟通是否需要调整药物剂量或停药。5.环孢素（1）目的：用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病。（2）用法：空腹口服。（3）不良反应：长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。且停药后易复发。（4）注意事项：有病毒感染时禁用本药，如水痘、带状疱疹。肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全等慎用本药。6.麦考酚吗乙酯常用药物骁悉。（1）目的：预防排异。（2）用法：空腹口服。（3）不良反应：恶心、呕吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕见；泌尿道感染症状、血尿、肾功能不全、阴道烧灼感或出血；白细胞减少、贫血和血小板减少，严重者可发生严重贫血；肝、肾毒性罕见。减少剂量或停药可缓解。（4）注意事项：定期监测血常规，及时追踪检验结果，及时调整用药。如有明显的白细胞减少（特别是粒细胞减少）或血小板减少，应停用本药，直至白细胞及血小板恢复至正常水平。不宜与抗酸药、硫唑嘌呤合用。7.血脂调节药（1）目的：降低胆固醇和低密度脂蛋白。（2）用法：口服。（3）不良反应：常见便秘、胃肠胀气、消化不良等，通常在继续用药后缓解；肌痛、关节痛、肝炎、肌炎等。（4）注意事项：测定肌酸磷酸激酶；定期复查肝功能。8.抗凝药物华法林（1）目的：防止血栓形成和发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病史及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药。（2）用法：口服（3）不良反应：过量易致各种出血。早期表现有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。（4）注意事项：①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，不可滥用本药。②个体差异较大，治疗期间严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。③碱性尿者口服抗凝药可出现红色或橘红色尿色，酸化尿液至pH4.0以下时颜色消失可排除血尿。④恶病质、衰弱或发热，慢性乙醇中毒，活动性结核，充血性心力衰竭，未控制的恶性高血压，月经期、老年人慎用本药。【饮食指导】1.IgA肾病的诱因同某些食品引起的黏膜免疫反应有关，则应避免这些食物的摄入。有研究显示，富含w-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油对IgA肾病有益，尤其大量尿蛋白者。2.饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。3.宜进食高热量、高维生素、优质蛋白饮食，少吃富含饱和脂肪酸的饮食，在肾病综合征的早期、极期，给予优质蛋白质摄入[0.8~1.0g/（kg·d）]有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些并发症。4.伴有胃肠道黏膜水肿及腹水，影响消化吸收。应进易消化、清淡、低脂、半流质饮食；水肿和高血压时应进低盐饮食。每日摄取食盐2~3g，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱，以保证尿钠排出量在100mmol/d以下。但应避免长期不合理忌盐。5.激素治疗期间，注意调整饭量，勿暴饮暴食；血钾高者应禁食含钾高的水果和蔬菜，如香蕉、橙子、柑、冬菇、紫菜等。6.水肿严重且尿少者，应控制入水量，相当于尿量加不显性失水量。【出院指导】1.急性期应以卧床休息为主，可增加肾血流量，应注意定时更换体位，并减少对外界接触以防交叉感染。但应保持适度床上及床旁活动，以防血栓形成。病情缓解后可逐步增加活动。如活动后尿蛋白增加（恢复期常出现活动后蛋白尿）则应酌情减少活动。2.按医嘱坚持正确的服药治疗。定期复查就诊。3.生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；戒烟酒。4.增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以尽早控制感染。第三节系统性红斑狼疮肾炎【疾病概述】系统性红斑狼疮是一种多因素参与的（遗传、性激素、环境、感染、药物、食物、遗传背景等）系统性自身免疫性疾病。患者突出表现有多种自身抗体并通过免疫复合物等途径造成全身多系统受累。系统性红斑狼疮多发病于育龄妇女。狼疮性肾炎（lupusnephritis）是系统性红斑狼疮的肾脏损害。狼疮性肾炎既可与系统性红斑狼疮的其他临床表现同时出现，少数情况下也可首先单独累及肾脏。狼疮性肾炎的年龄和性别分布与系统性红斑狼疮基本一致，肾受累在儿童尤为多见，男性系统性红斑狼疮患者狼疮性肾炎的发生率高。【临床表现】狼疮性肾炎的肾脏表现有很大差异，可无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为高血压、肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊为慢性肾衰竭。1.蛋白尿是狼疮性肾炎最常见的临床表现，轻重不一，除I型外，其他病理类型均有蛋白尿，大量蛋白尿常见于重度增生性和（或）膜性狼疮性肾炎，少部分Ⅱ型和Ⅲ型狼疮性肾炎患者也可表现为肾病综合征。2.血尿以镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量镜下血尿主要见于肾小球出现毛细血管袢坏死、有较多新月体形成的患者。3.管型尿患者尿液中出现管型，且主要为颗粒管型。红细胞管型常见于严重增生性狼疮性肾炎。4.高血压部分狼疮性肾炎患者可出现高血压，且与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变时，高血压更常见，甚至发生恶性高血压。5.肾衰竭出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管袢内广泛血栓、非炎症坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的狼疮性肾炎患者，可并发急性肾衰竭。血清抗磷脂抗体阳性患者易并发血栓，加剧肾功能恶化。患者病情未有效控制时，则可进入慢性肾衰竭。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在腰部，嘱慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量者除外）。术后6小时内严格平卧，腰部以上可以活动，下肢可以支起，但不可以侧卧及翻身；6小时后由护士指导并协助侧卧及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活动头部、上肢和下肢。⑥24小时后可指导并协助患者第一次下床、第一次如厕，避免发生跌倒；起床活动遵循以下原则，坐起5分钟后再下床，下床5分钟后再站立行走，活动应轻、缓，并需站、坐、卧相结合。如有不适主诉，可遵医嘱延长卧床时间。⑦遵医嘱给予下肢驱动泵治疗，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。如有头晕、心慌、面色苍白、大汗、剧烈的腹痛、腰痛、口渴、血压下降、尿色加深等病情变化，应立即通知医师并协助处理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨术后1个月内禁止剧烈活动，如跑步、提重物等。⑩术后避免突然弯腰、碰撞、用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作，密切观察尿液的颜色、量，日常避免腰部用力。【用药指导】1.糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：感染、痤疮、多毛、满月脸、水牛背、白内障、青光眼、水钠潴留、高脂血症、动脉粥样硬化、消化性溃疡、上消化道出血、骨质疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦虑、白细胞增多、月经不调、生育能力下降等。（4）注意事项：起始剂量要足；疗程足够长；减药要慢；小剂量维持治疗。2.细胞毒药物环磷酰胺、氮芥。（1）目的：协调激素治疗。（2）用法：静脉滴注或口服。（3）不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应及脱发等。（4）注意事项：环磷酰胺使用过程中定期监测血常规和肝功能；氮芥疗效较好，但由于其副作用较多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重的胃肠道反应及骨髓抑制等而在临床上较少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、长春新碱等由于疗效较弱而少用。定期复查血常规、肝功能及肾功能等指标，及时追踪检验结果。如发生明显骨髓抑制现象或肝、肾功能异常应及时与医师沟通是否需要调整药物剂量或停药。3.免疫抑制剂硫唑嘌呤、环孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停药。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例。2）用法：口服或静脉滴注。3）不良反应：肝毒性、肾毒性、神经系统毒性、继发感染。4）注意事项：该药要用4个月以上才开始显效，疗程多在6个月减停；用药期间注意监测血象、肾功能变化。（2）环孢素1）目的：用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病。2）用法：空腹口服。3）不良反应：长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。且停药后易复发。4）注意事项：有病毒感染时禁用本药，如水痘、带状疱疹。肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全等慎用本药。【饮食指导】1.肾功能不全者，应给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，水肿、高血压者限制水、钠的摄入。2.某些含补骨脂素的食物（如芹菜、无花果等）可能增强狼疮者对紫外线的敏感性；含联胺基因的食物（如烟熏食物、蘑菇等）可诱发狼疮者发病；菠萝、香蕉、黄花菜、海鲜等易引起皮疹，甚至加重病情，尤其是有皮疹的应忌食。刺激性食物如辣椒、生姜、生葱、生蒜、芥末、咖啡等少吃或不吃。【出院指导】1.保持皮肤清洁，尽量穿柔软宽松的清洁衣裤。勤剪指甲，蚊虫蛰咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。避免日光或紫外线照射，外出时可戴宽边帽子或打遮阳伞，穿长袖衣服及长裤。2.本病的诱因较为特殊，避免一切可能诱发本病的因素，如阳光照射、妊娠、分娩、药物、感染及手术等；育龄妇女应避孕，病情活动伴有心、肺、肾功能不全者属妊娠禁忌。3.按照饮食原则正确的选择食物，勿食易引起狼疮发病的食物；坚持严格按医嘱治疗。4.急性期应注意卧床休息，缓解期可逐步增加活动，适当参加社会活动和日常工作，劳逸结合，避免过度劳累。5.定期门诊随访，监测肾功能。第四节过敏性紫癜性肾炎【疾病概述】过敏性紫癜（henoch-schonleinpurpura，HSP）属于系统性小血管炎，主要侵犯皮肤、胃肠道、关节和肾脏。其病理特点为含有IgA的免疫复合物沉积于受累脏器的小血管壁引起炎症反应。皮肤可引起白细胞碎裂性血管炎，表现为出血点和紫癜；胃肠道受累可发生溃疡，表现为腹痛和出血；而肾脏受累为免疫复合物性肾小球肾炎。诱因有感染、进食特殊食物、接触油漆、过敏等。部分患者再次接触过敏原或遇冷后可复发，该病多发于冬季。【临床表现】过敏性紫癜的经典四联症包括皮肤、胃肠道、关节和肾脏受累，临床上并非均有四联症。发病时，患者还可有非特异性症状包括发热、不适和乏力。1.皮疹多发生于四肢，但也可以发生于臀部和躯干。多为略高于皮面的出血性斑点。皮疹可成批出现，也可融合成片。皮肤活检为白细胞碎裂性血管炎。2.胃肠道受累表现为腹部绞痛，恶心、呕吐、黑便和便鲜血。内镜检查可见胃肠道紫癜样病变。曾有发生肠穿孔和肠套叠者。3.关节受累多发生于踝关节和膝关节，肘关节和腕关节少见，既可为关节痛也可发生关节炎，表现为关节积液和压痛。一般不会发生关节变形。偶有累及其他脏器，如肺、中枢神经系统和泌尿道。4.肾脏受累表现为尿液正常者肾活检能发现肾小球炎症病变。肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天或数周，患者多为镜下血尿和蛋白尿，肉眼血尿少见。近一半患者表现为肾病综合征。肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重程度无关。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在腰部，嘱慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量者除外）。术后6小时内严格平卧，腰部以上可以活动，下肢可以支起，但不可以侧卧及翻身；6小时后由护士指导并协助侧卧及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活动头部、上肢和下肢。⑥24小时后可指导并协助患者第一次下床、第一次入厕，避免发生跌倒；起床活动遵循以下原则，坐起5分钟后再下床，下床5分钟后再站立行走，活动应轻、缓，并需站、坐、卧相结合。如有不适主诉，可遵医嘱延长卧床时间。⑦遵医嘱给予下肢驱动泵治疗，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。如有头晕、心慌、面色苍白、大汗、剧烈的腹痛、腰痛、口渴、血压下降、尿色加深等病情变化，应立即通知医师并协助处理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨术后1个月内禁止剧烈活动，如跑步、提重物等。⑩术后避免突然弯腰、碰撞、用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作，密切观察尿液的颜色、量，日常避免腰部用力。【用药指导】1.糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：感染、痤疮、多毛、满月脸、水牛背、白内障、青光眼、水钠潴留、高脂血症、动脉粥样硬化、消化性溃疡、上消化道出血、骨质疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦虑、白细胞增多、月经不调、生育能力下降等。（4）注意事项：起始剂量要足；疗程足够长；减药要慢；小剂量维持治疗。2.细胞毒药物环磷酰胺、氮芥。（1）目的：协调激素治疗。（2）用法：静脉滴注或口服。（3）不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应及脱发等。（4）注意事项：环磷酰胺的主要副作用为使用过程中定期监测血常规和肝功能；氮芥疗效较好，但由于其副作用较多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重的胃肠道反应及骨髓抑制等而在临床上较少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、长春新碱等由于疗效较弱而少用。定期复查血常规、肝功能及肾功能等指标，及时追踪检验结果。如发生明显骨髓抑制现象或肝、肾功能异常应及时与医师沟通是否需要调整药物剂量或停药。3.免疫抑制剂硫唑嘌呤、环孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停药。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例。2）用法：口服或静脉滴注。3）不良反应：肝毒性、肾毒性、神经系统毒性、继发感染。4）注意事项：该药要用4个月以上才开始显效，疗程多在6个月减停；用药期间注意监测血象、肾功能变化。（2）环孢素1）目的：用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病。2）用法：空腹口服。3）不良反应：长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。且停药后易复发。4）注意事项：有病毒感染时禁用本药，如水痘、带状疱疹。肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全等慎用本药。4.麦考酚吗乙酯常用药物骁悉。（1）目的：预防排异。（2）用法：空腹口服。（3）不良反应：恶心、呕吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕见；泌尿道感染症状、血尿、肾功能不全、阴道烧灼感或出血；白细胞减少、贫血和血小板减少，严重者可发生严重贫血；肝、肾毒性罕见。减少剂量或停药可缓解。（4）注意事项：定期监测血常规，及时追踪检验结果，及时调整用药。如有明显的白细胞减少（特别是粒细胞减少）或血小板减少，应停用本药，直至白细胞及血小板恢复至正常水平。不宜与抗酸药、硫唑嘌呤合用。5.抗凝药物华法林（1）目的：防止血栓形成和发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病史及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药。（2）用法：口服。（3）不良反应：过量易致各种出血。早期表现有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。（4）注意事项：①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，不可滥用本药。②个体差异较大，治疗期间严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。③碱性尿者口服抗凝药可出现红色或橘红色尿色，酸化尿液至pH4.0以下时颜色消失可排除血尿。④恶病质、衰弱或发热，慢性乙醇中毒，活动性结核，充血性心力衰竭，未控制的恶性高血压，月经期、老年人慎用本药。【饮食指导】1.避免食用诱发HSP的一些食物，如鱼、虾、肉、蛋、奶、蟹等。2.肾功能损伤者，应根据病情给予低盐、低脂、优质蛋白或低蛋白饮食。3.水肿者限制水、钠摄入。4.有胃肠道受累表现者，进食流食、半流食或软食，避免坚硬、油炸食物。【出院指导】1.预防感染，避免接触与发病有关的食物或药物，是有效预防本病的重要措施。食物主要包括鱼、虾、蟹、蛋及乳类等，药物包括抗生素类、磺胺类、异烟肼、阿托品、解热镇痛类药物等。另外，还应注意避免寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种等。2.合理饮食，根据肾功能情况及HSP饮食原则选择合适的食物，勿食刺激性或易引起过敏的食物。掌握所用药物的名称、剂量、给药时间和方法等，学会观察药物疗效和不良反应。坚持按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实。3.定期门诊复查，学会观察皮肤、关节、尿液及消化道表现，监测肾功能。第五节混合性结缔组织病肾损害【疾病概述】混合性结缔组织病肾损害（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是指将一组有系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎和多发性肌炎等多种结缔组织病的临床表现，且血清学上表现为高滴度斑点型抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）和抗核内核糖蛋白抗体（抗ulRNP抗体）的结缔组织病。【临床表现】患者早期主要表现为非特异的临床表现如不适、乏力、肌痛、关节痛和低热。随着时间延长，常出现类似各种风湿性结缔组织病的临床特征，包括多关节炎、肌痛和肌炎、雷诺现象、肿胀手和指端硬化、限制性肺部疾病和肺动脉高压、食管功能障碍、心包炎和心肌炎、浆膜炎、口腔和鼻腔溃疡，远端肢体溃疡和坏疽、盘状红斑样损害、颧部红斑、脱发、光过敏和淋巴结肿大。轻度贫血、淋巴细胞减少、高球蛋白血症在MCTD中常见。神经系统病变也可以出现。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在腰部，嘱慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量者除外）。术后6小时内严格平卧，腰部以上可以活动，下肢可以支起，但不可以侧卧及翻身；6小时后由护士指导并协助侧卧及自主翻身，不可以坐起及下床，可以自由活动头部、上肢和下肢。⑥24小时后可指导并协助第一次下床、第一次入厕，避免发生跌倒；起床活动遵循以下原则，坐起5分钟后再下床，下床5分钟后再站立行走，活动应轻、缓，并需站、坐、卧相结合。如有不适主诉，可遵医嘱延长卧床时间。⑦遵医嘱给予下肢驱动泵治疗，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。如有头晕、心慌、面色苍白、大汗、剧烈的腹痛、腰痛、口渴、血压下降、尿色加深等病情变化，应立即通知医师并协助处理。⑧3天后可以取下局部敷料，一周后可以洗澡。⑨术后1个月内禁止剧烈活动，如跑步、提重物等。⑩术后避免突然弯腰、碰撞、用力排便和剧烈咳嗽等增加腹压的动作，密切观察尿液的颜色、量，日常避免腰部用力。【用药指导】1.糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。（1）目的：抗炎。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：感染、痤疮、多毛、满月脸、水牛背、白内障、青光眼、水钠潴留、高脂血症、动脉粥样硬化、消化性溃疡、上消化道出血、骨质疏松、血糖升高、失眠、欣快感、焦虑、白细胞增多、月经不调、生育能力下降等。（4）注意事项：起始剂量要足；疗程足够长；减药要慢；小剂量维持治疗。2.细胞毒药物环磷酰胺、氮芥。（1）目的：协调激素治疗。（2）用法：静脉滴注或口服。（3）不良反应：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应及脱发等。（4）注意事项：环磷酰胺使用过程中定期监测血常规和肝功能；氮芥疗效较好，但由于其副作用较多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重的胃肠道反应及骨髓抑制等而在临床上较少使用。苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、塞替派、长春新碱等由于疗效较弱而少用。定期复查血常规、肝功能及肾功能等指标，及时追踪检验结果。如发生明显骨髓抑制现象或肝、肾功能异常应及时与医师沟通是否需要调整药物剂量或停药。3.免疫抑制剂硫唑嘌呤、环孢素等。（1）硫唑嘌呤1）目的：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停药。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例。2）用法：口服或静脉滴注。3）不良反应：肝毒性、肾毒性、神经系统毒性、继发感染。4）注意事项：该药要用4个月以上才开始显效，疗程多在6个月减停；用药期间注意监测血象、肾功能变化。（2）环孢素1）目的：用于激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病。2）用法：空腹口服。3）不良反应：长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。罕见过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。且停药后易复发。4）注意事项：有病毒感染时禁用本药，如水痘、带状疱疹。肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全等慎用本药。4.麦考酚吗乙酯常用药物骁悉。（1）目的：预防排异。（2）用法：空腹口服。（3）不良反应：恶心、呕吐、便秘、腹痛和消化不良；出血性胃炎和胰腺炎罕见；泌尿道感染症状、血尿、肾功能不全、阴道烧灼感或出血；白细胞减少、贫血和血小板减少，严重者可发生严重贫血；肝、肾毒性罕见。减少剂量或停药可缓解。（4）注意事项：定期监测血常规，及时追踪检验结果，及时调整用药。如有明显的白细胞减少（特别是粒细胞减少）或血小板减少，应停用本药，直至白细胞及血小板恢复至正常水平。不宜与抗酸药、硫唑嘌呤合用。5.抗凝药物华法林（1）目的：防止血栓形成和发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；治疗手术后或创伤后的血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；对曾有血栓栓塞病史及有术后血栓并发症危险者，可预防性用药。（2）用法：口服。（3）不良反应：过量易致各种出血。早期表现有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。（4）注意事项：①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，不可滥用本药。②个体差异较大，治疗期间严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。③碱性尿者口服抗凝药可出现红色或橘红色尿色，酸化尿液至pH4.0以下时颜色消失可排除血尿。④恶病质、衰弱或发热，慢性乙醇中毒，活动性结核，充血性心力衰竭，未控制的恶性高血压，月经期、老年人慎用本药。【饮食指导】1.进食低盐、低脂、高热量、富含维生素及矿物质的饮食，避免刺激性、生冷、坚硬的食物；水肿、高血压者限制钠盐摄入；控制入水量，量出为入；食欲差者少食多餐；吞咽困难者进食流食或半流食，必要时，遵医嘱静脉营养支持或肠内营养支持。2.狼疮者避免补骨脂素类食物，以免诱发狼疮。3.戒烟酒，进食富含纤维素易消化的蔬菜、水果。【出院指导】1.坚持服用药物，避免使用肾毒性药物。2.观察身体症状，有皮肤黏膜溃疡或破溃时，及时治疗，预防感染；狼疮患者避免光照，外出遮阳伞、太阳镜、长衣长裤；有关节疼痛、肌痛患者指导其理疗、热水袋热敷、热浴、按摩等方式减轻疼痛措施。3.适当活动，活动前做好热身运动，根据体能决定活动量；有关节炎者做好功能锻炼；避免劳累、疲乏，或意外发生。4.注意保暖，避免皮肤、关节受凉，外出或活动时添加衣物，预防呼吸道感染；类风湿关节炎患者避免接触冷水，离开阴暗、潮湿、寒冷的生活环境，有如乏力、发热、疼痛等不适及时就诊。5.保持皮肤清洁，清洗外阴，预防皮肤损伤感染及泌尿系感染。6.保持大便通畅，预防便秘，排便时避免过度用力，以免血压升高或心率加快，影响心脏功能。7.保持情绪平和，掌握放松技巧，如阅读、看娱乐节目、与他人谈话交流等。8.定期随访，本病是一个长期、慢性疾病，预后差，积极配合治疗，延缓疾病进展。第六节糖尿病肾病【疾病概述】糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病，30%~40%患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病时同时就已存在糖尿病的肾脏损害。【临床表现】糖尿病肾病的临床表现根据疾病所处的不同阶段有所差异，主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确，与2型糖尿病相比，高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期。具体分期如下：I期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大，可有一过性微量蛋白尿，特别是在运动、应急、血糖控制不良等情况下出现。1型糖尿病可无高血压，而2型糖尿病则可出现高血压。Ⅱ期：出现持续性微量蛋白尿，大多数患者肾小球滤过率正常或升高，临床无明显自觉症状。肾脏病理已出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。Ⅲ期：已有明显的临床表现，蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率>200mg/24h，蛋白尿>500mg/24h），部分患者可有轻度血压升高，GFR开始下降，但血肌酐尚在正常范围。肾脏病理出现局灶、弥漫性硬化，出现K-W结节，入/出球小动脉透明样变等。IV期：出现大量蛋白尿，达肾病综合征程度并出现相关症状；肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。高血压明显加重。同时合并糖尿病其他微血管并发症，如视网膜病变、周围血管病变等。V期：终末期肾病期。尽管肾功能衰竭，尿蛋白常无明显减少，高血压常见。2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现早、发生率更高，其他并发症更多。糖尿病肾病的其他临床表现尚可有：IV型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要小心；易发生尿路感染；单侧/双侧肾动脉狭窄；梗阻性肾病（神经源性膀胱）；肾乳头坏死等。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、肾脏超声检查、肾脏病理学检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见本书第一章。（2）肾脏超声检查1）目的：①间接反映肾脏受损情况，对肾脏的实质性和异位病变如囊肿、肿瘤、积水、脓肿、结石、位置异常等有辅助诊断意义。②观察肾静脉、肾动脉的走向、血流速度、血管内径，有无血栓、狭窄、瘤栓，与周边器官和血管的关系等。2）注意事项：患者检查前1天避免进食产气食物，如肉、蛋、奶等。检查当日清晨患者禁食、禁水。检查前不能吸烟及嚼食口香糖。（3）肾脏病理学检查1）目的：协助疾病的诊断，明确病理分型，对指导治疗及判断预后有重要意义。2）注意事项：①检查前练习憋气：俯卧床上，腹下垫枕，腰部呈水平，保持头、肩、胸紧贴于床上，头偏向一侧，双手置于头两侧。一只手放在腰部，嘱慢慢吸气，直至吸到最大量，立即屏气，坚持15～20秒后再呼气、放松，如此重复练习。检查前练习床上大小便，以防止术后因体位改变而导致的排尿困难。②前1天洗澡，注意保暖勿受凉。充分休息，必要时可遵医嘱服用镇静催眠药。保持大便通畅，多进素食，减少豆类、肉类、奶类等产气食物的摄入，便秘者可遵医嘱应用通便药物。③术中全身放松，服从医师的指示，配合医师进行吸气、憋气及呼气。如遇不适，不可说话，可用手示意，待医师停止操作并允许说话后再解决问题。④检查当日晨禁食水；留取尿常规；用少量水服降压药；排空大小便；空身穿病号服；长发者将头发梳起；准备尿壶，床上铺好尿垫；准备好凉白开水。⑤术后禁食肉类、蛋奶、甜食及粗纤维类的蔬菜等食物。少量多次饮水（限制摄水量者除外）。术后6小时内严格平卧，腰