医院培训课件：《心律失常的诊断与治疗》

心律失常的诊断与治疗心脏传导系统正常窦性心律心率：60～100次/分Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20秒如何阅读ECG25mm/s

心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动顺序的异常几乎见于所有人，心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常发生机制冲动形成的异常自律性增高：窦性、异位性触发活动冲动传导异常传导阻滞：生理性、病理性、异常途径折返心律失常分类

（按发生原理）（一）冲动的形成异常

1.窦性心律失常

2.异位心律（1）被动性异位心律：逸搏、逸搏心律（2）主动性异位心律：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动（二）冲动传导异常

1.生理性：干扰及房室分离

2.病理性：传导阻滞

3.房室间传导途径异常：预激综合征心律失常分类最简单的分类：快速性VS缓慢性心律失常按起源部位分类：室上性VS室性按严重程度分：房（室）早-房（室）速-房（室）扑/颤心律失常的诊断病史体格检查心电图检查长时间心电图记录动态心电图、事件记录仪食道心电图临床心内电生理检查程度由轻而重：窦缓-传导阻滞-逸搏急性有风险慢性风险较低清醒状态40BPM以下风险较高（提示逸搏点低）治疗以原发病为主：心肌炎/冠心病/高钾…药物少：阿托品（提升窦律）/异丙肾上腺素终极治疗：起搏器（临时/永久）缓慢性心律失常特征：1.窦性P

波频率

<60次/

分2.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常大于2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏特征:PR间期超过正常最高值(正常PR间期的长短与心率年龄有关)，一般大于0.20秒一度AVB二度Ⅰ型AVB（Wenckbachblock）特征：

PR间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

PR间期缩短，继之又延长，周而复始。二度Ⅱ型AVB特征:PR间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。?特征：1.PP间期相等,RR间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(PR间期不等)3.心房率快于心室率(PP间期<RR间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)三度AVB室上性心律失常一般没有生命危险（不影响心室泵血）病因多为器质性（各种心脏病/甲亢…）特殊类型：阵发性室上速（折返/可根治）终极类型：心房颤动（复律/控制心率&抗血栓）快速室上性心律失常阵发性室上速特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分心房扑动心电图

（atrialflutter）1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波)，频率为250～300次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律规则或不规则3.QRS波群形态：正常、增宽异常心房颤动心电图

（atrialfibrillation）P波消失，代之以小而不规则基线波动、形态与振幅变化不定的f波，频率为350～600次/分。2.心室率极不规则。3.QRS波群形态：正常或增宽变形。心房频率300-600bpm—损失15-30%心功能栓塞风险大（须抗凝）复律：电击/胺碘酮/消融保守策略：控制心室率/预防血栓快速性心律失常之房颤室速/扑/颤是致命的（血流动力学改变）良性比室上性多见病因有很多心外因素（胆囊/牙科/咖啡…）特殊类型：特发性室速（可根治）终极类型：室扑/室颤（同步/非同步心肺复苏）良恶性简单鉴别：原发病/运动增多获减少/晕厥快速室性心律失常室扑与室颤

（ventricularflutter/fibrillation）常见于缺血性心脏病（病因同室速）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，心音消失、脉搏触不到、无血压除颤、植入ICD室性/室上性早搏鉴别听诊室性代偿间歇完整（心搏停一下）心电图鉴别：宽大畸形/P波/代偿间歇室性心律失常危险分级注：仅适用于缺血性心脏病快速性心律失常药物治疗Ⅰ类ⅠA(奎尼丁)ⅠB（利多卡因）ⅠC（心律平）Ⅱ类（β受体阻滞剂）Ⅲ类（胺碘酮）Ⅳ类（非二氢吡啶类钙拮抗剂）室上性室性快速性心律失常治疗要点血流动力学稳定：视病情选药（包括中成药）血流动力学不稳定：

胺碘酮150mgIV（10分钟）1mg/min维持

电复律（室颤非同步其他同步复律）

阵发性室上速（可通过消融根治）

刺激迷走（按摩/催吐/快速升压）

药物复律（Ⅰ心律平Ⅲ胺碘酮Ⅳ异搏定腺