医院培训课件：《重症患者营养与代谢》

重症患者营养与代谢

成年重症患者营养评估与支持指南2016年2月发布美国重症学会美国肠内肠外营养协会2指南目标人群成年人≥18years重症患者需要在内科ICU或外科ICU2-3天以上)3指南内容——营养评估1--对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。2--营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标。4指南内容——营养评估3a-在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。3b-如果无法测定间接热需，使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。4--对蛋白的摄入量进行连续评估。5NRS（2002）

评分NRS（2002）总评分包括三个部分的总和疾病严重程度评分营养状态降低评分年龄评分（若70岁以上加1分）6NRS（2002）

评分1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。7NRS（2002）

评分2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略增加，但可通过口服补充剂来弥补（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。8NRS（2002）

评分3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。9护士在患者营养支持中的作用营养在维持健康和预防疾病中重要作用护士通过各种数据收集，包括病史采集，体格检查，化验结果分析提供依据，制定营养计划10人体测量—测量体表面积，体重，比例来评价营养状况身高和体重：LBM：肌肉，胶原BMI：非正常体重减少11营养评估—临床表现12身体部位营养不良的表现外观倦怠，冷漠，恶病质活动能力乏力，思睡体重肥胖或消瘦毛发干枯，无光泽，易脱，稀疏眼角膜软化，干眼，嘴唇干裂，嘴角裂口结痂舌表面光滑，牛肉舌营养评估—临床表现13身体部位营养不良的表现牙蛀牙，掉牙牙龈硬，易出血，红肿腺体甲状腺增大，腮腺增大皮肤干，硬，苍白，色素沉着，皮下脂肪缺乏甲凹甲，易脆骨骼干裂，嘴角裂口结痂肌肉无力营养评估—临床表现14身体部位营养不良的表现肢体无力，水肿腹部水肿神经系统膝踝反射，外周神经病变感觉心血管系统心脏增大，心率增快，血压增高甲凹甲，易脆消化系统肝脾大营养评估—营养生化指标HB：下降–贫血HCT：下降–贫血，升高–脱水ALB：下降–营养不良TF：下降–贫血，蛋白缺乏TLC：下降–营养摄入不足，极衰竭BUN：升高–饥饿，高蛋白摄入，严重脱水，下降–营养不良，过度水化SCR：升高–脱水，下降–营养不良，肌肉减少15影响营养状况的因素社会经济因素心理因素,精神状况影响吸收的疾病（克罗恩）影响进食意愿年龄活动状况吞咽困难文化，宗教酒精依赖大量营养成分摄入16疾病应激对营养状况的影响内环境–严重压力—糖原和蛋白质使血糖和压力因素变化—代谢率—能量需求—酮体—蛋白消耗—加速能量丢失和蛋白储存17营养指南—压疮预防护士评估：30天内非正常体重下降5%，180天内10%BMI小于18.5吞咽障碍或经口进食差接受肠内或肠外营养支持有其他压疮发生风险活动力差感染(呼吸道，尿道，消化道）18营养指南—压疮预防营养师评估目前体重，身高，BMI，与之前的差异对食物的需求确定营养需求：热量30-35，蛋白1.25-1.5，液体不少于1500ml比较实际摄入与需求之间的差异生化值压疮风险：病史，压疮风险评分，营养不良筛查评分疾病治疗方案，药物经口满足营养需求的能力，吞咽和咀嚼能力评估19评估脱水的指标胶体渗透压血钠白蛋白BUNBUN/Scr比值尿比重20评估非正常体重减少警示体征：需要协助进食进食量少于一般口腔或牙疼痛咀嚼，吞咽障碍进食时咳嗽或呛咳情绪障碍糖尿病，COPD，肿瘤，艾滋21非正常体重减少应对策略报告医疗团队其他成员鼓励进食尊重进食意愿食物品种多样性协助进食困难患者，提供充足进餐时间告诉其他护士患者使用的餐具要求记录进食情况餐前口腔护理，合适进餐体位22营养问题—营养建议混入强化营养食物提供餐间营养补充剂食物多样化以防止味觉疲劳30天内每周测体重监测食物和营养剂的接受度协助进餐并鼓励家庭支持与药师共同制定药物和食物的服用时间和量考虑患者进食方式的意愿23增加热量和蛋白质增加奶和奶酪制品和点心在常规牛奶中增加脱脂奶粉在食物中添加奶酪或酸牛奶在食物中添加豆类2425营养成分来源作用碳水化合物水果，蔬菜，谷物干豆，坚果，牛奶，糖，蜂蜜供能，节约蛋白质预防酮症蛋白质奶制品，肉，蛋，鱼，干豆，坚果，组织生长修复，构成体液中的酶，激素，抗体，血浆蛋白，神经介质，粘液，调节体液，酸碱平衡，解毒，碳水化合物不足时提供能量脂肪油脂，咸肉，沙拉酱，全脂奶，坚果提供能量，基本结构，隔离机体与外界，内脏缓冲垫，使脂溶性维生素吸收不溶于水的纤维全麦和麦麸，豌豆，绿豆，扁豆，西兰花，黄瓜皮，辣椒，胡萝卜，苹果吸收水分，增加大便体积，减少肠道内输送时间水溶性纤维燕麦，干豆及豆类，蔬菜，梅子，梨，苹果，香蕉，桔子延缓排空，降低血脂，延缓糖吸收压疮患者营养计划热量强化：餐间增加蛋白8克+热卡200/次满足患者对食物的选择意愿提供2floz（60ml)的营养强化/3-4次/天，同时4floz的水（120ml)营养剂补充至少餐前1小时经口进食不能满足营养需求时需考虑肠内或肠外营养对患者，家属和照顾者进行营养教育26营养与重症压疮治疗案例病人资料：病史：07年因头昏就诊，诊断小脑萎缩，随后出现共济失调，3月前出现呼吸困难，行气切呼吸机辅助呼吸，之后不能行走，卧床，现留置气切口，尿管，一月前发现骶尾部皮肤黑色坏死，未作任何治疗，现创面红肿，脓性分泌物，恶臭评估全身：间断发热，吞咽功能尚可，进食量正常，移动能力严重受限首次局部评估（2016-3-24）

治疗方案：家属因经费问题不愿住院治疗，提供每周二次

家庭随访治疗并指导家属更换敷料，翻身，教育增加热量及蛋白质摄入，建议增加维生素摄入量第二次评估（7天）评估：持续发热，恶臭，大量坏死液化及渗出，食欲下降

治疗方案：清创+抗菌纱布7块填充+棉垫再次沟通住院治疗控制感染必要性第三次评估（10天，入院第三天）评估：持续发热，恶臭减轻，大量坏死液化及渗出

治疗方案：清创+抗菌纱布填充+棉垫

化验动态结果项目2/46/4WBC7.089.51中性71.0%74.5%淋巴23%（20-40）18.9%单核正常正常CRP11430.5PCT0.09↑未查分泌物培养鲍曼(全耐药）无真菌未查血培养无需氧及厌氧菌未查化验动态结果项目2/46/4HB10291ALB25.8↓（40-55）未查PA（前白蛋白）91.3↓（200-400）未查HCT31.8↓（38-51）27.6↓凝血功能4.7（2-4）未查肾功能正常未查电解质低钙，磷未查第四次评估（12天）评估：持续发热，恶臭，大量渗出，呈炎性水肿肉芽

治疗方案：住院治疗全身：抗感染，静脉营养支持

局部：清创+抗菌纱布填充+棉垫第五次评估（13天，入院第5天）评估：持续发热，恶臭明显减轻，大量渗出，呈炎性水肿肉芽

治疗方