上消化道大出血课件

惠州市中医医院附属惠州中医医院崇德笃学敬业济世急性上消化道出血诊治惠州市中医医院急诊科唐纪文1主要内容基本概述发病原因临床表现紧急评估与处置再评估与病因治疗2定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述3主要分类按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上4消化道出血的部位与原因上消化道出血食管静脉曲张出血非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血5急性上消化道出血发病率高，严重影响患者预后*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.Lau

JY,

et

al.

Digestion

2011;84(2):102-113.属于急性NVUGIB*80-90%成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)6消化性溃疡是急性上消化道出血的最常见病因研究显示，36%急性上消化道出血病因是消化性溃疡，居病因首位胃炎/糜烂

内镜下十二指肠未见异常 糜烂消化性

食管炎 静脉曲张贲门黏溃疡 膜撕裂恶性肿瘤其他患者比例(%)一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归7Hearnshaw

SA,

et

al.

Gut

2011;60:1327-1335.急诊消化道出血患者特征分析一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血急诊消化道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜差异Lenzen

H,

et

al.

Eur

J

Gastroenterol

Hepatol

2016

Sep

22.

[Epub

ahead

of

print]白天vs

深夜0.6480.515-0.815

P=0.0002傍晚vs

深夜0.7410.584-0.942

P=0.0142变量

OR 95%

CI P值年龄

1.012

1.008-1.017

P＜0.0001性别女性

vs

男性

0.739

0.624-0.876

P=0.0005季节秋季

vs

冬季

0.874

0.703-1.087

P=0.2257春季vs

冬季0.6850.544-0.863

P=0.0013夏季vs

冬季0.7100.564-0.894

P=0.0036昼夜季节：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜老年男性秋冬季深夜急诊消化道出血发病率增加8三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发

作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血肉眼可观察到，呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克9三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量>1000ml，可产生休克10三、临床表现不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过

38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在11三、临床表现不典型症状贫血：早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)12三、临床表现不典型症状氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰13确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应 激性病变。呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。Hb↓、RBC↓、HCT↓排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部 出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物 血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别14确定消化道出血化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血

测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法1

内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.15确定消化道出血误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：①宫外孕；②自发性或创伤性肝脾破裂；③动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血16哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医

师应保持高度警惕，

积极明确或排除上消

化道出血的诊断17出血严重程度的评估：出血量的估计：出血量5～10ml→粪隐血（＋）出血量50～100ml→黑粪胃内储积血量250～300ml→呕血一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现18出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度<500(全身总量的10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度>1500(全身总量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿19急性上消化道出血急诊诊治流程危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗药物治疗三腔二囊压迫止血(限于静脉曲张出血)急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗是否紧急评估意识状态评估气道(A)：气道是否缺乏保护呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置气道保护、机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗生素二次评估病史全面查体实验室和影像学检查病情严重程度的评估是否存在活动性出血的评估三次评估出血预后的评估多器官功能障碍的诊断评估病情稳定、门诊或住院治疗根据评估结果，调整诊疗方案呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状急性上消化道出血胃内容物潜血、大便潜血阳性20紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断A.气道B.呼吸C.循环四、急诊评估与处置21对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断22眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.

气道B.

呼吸C.

循环23急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置24一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,

O）监护（Monitoring,

M）建立静脉通路（Intravanous,

I）紧急处置25禁食策略大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12～24小时进食无呕血者，一般不禁食26急性上消化道出血液体复苏的指征当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏0102030405心率＞100次/分收缩压<90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.急性上消化道出血：Acute

upper

gastrointestinal

bleeding，AUGIB27复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-51.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.何雪明,谭冠先.社区医学杂志2011;9(17):16-18.刘长文,朱英.现代实用医学2010;22(3):248-251.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南2007.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.复苏液体使用时机种类优点缺点晶体可首先使用生理盐水平衡液林格氏液快速扩容扩容维持时间短高氯性代酸第三间隙液体潴留天然胶体有使用指征血制品人血白蛋白血浆蛋白组分新鲜冰冻血浆免疫球蛋白有效扩容

改善组织缺氧血源紧张传染疾病过敏反应人工胶体失血量较大时可用羟乙基淀粉右旋糖酐明胶扩容维持时间长影响肾功能及凝血功能28限制性输血策略1-3中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.Dworzynski

K,

et

al.

BMJ.

2012;344:e3412.Hearnshaw

SA;

et

al.

Aliment

Pharmacol

Ther.

2010;

32(2):215-224.输血指征收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHgHb＜7g/dl血细胞比容＜25%HR＞120bpm血液制品的选择活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板活动性出血且PLT＜50×109/L输注血小板纤维蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆肝硬化或急性胃粘膜损伤，尽可能输新鲜血不宜单纯输血而不输晶体或人工胶体液单纯输血导致血液浓缩，不能有效改善循环缺血及缺氧状态29液体复苏的终点指标血容量充足依据输血目标收缩压90-120mmHg脉搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+<140mmol/L意识清楚或好转无显著脱水貌血乳酸恢复正常Hb

≥80g/L血细胞比容25%-30%30血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注：①多巴胺---大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）②多巴酚丁胺---心源性休克，升压不明显③去甲肾---感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉④肾上腺素---心脏骤停、过敏感染性休克首选药物⑤异丙肾上腺素---缓慢性心律失常首选液体复苏31大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血32药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段对病情危重患者，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性联合用药”01严重急性上消化道出血静脉应用生长抑素+PPI对于大多数患者这一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低严重并发症的发生率和病死率02当高度怀疑静脉曲张性出血时静脉应用生长抑素+PPI+血管升压素+抗生素33抑酸高效止血的关键：升高并维持胃内pH＞6pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纤维蛋白血栓溶解止血34李岩，中国实用内科杂志.2000;

20(1):

15—17抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率35抑酸策略---静脉推注序贯连续注射国内外多个指南均推荐：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80

mg 静脉推注+8

mg/

h 速度持续输注)72 h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量36血管活性药物血管活性药物，如血管加压素、生长抑素及其类似物，通常用于治疗急性食管静脉曲张破裂出血生长抑素及其类似物包括奥曲肽、伐普肽减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺类激素分泌肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗血管升压素及其类似物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，但其不良反应较多，临床多联合硝酸酯类药物减轻其副作用371min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期静脉注射后为3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率用法：首剂量250

µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500µg/h）生长抑素---14肽38皮下注射后吸收迅速而完全，

30 min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以25～50μｇ/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d奥曲肽---8肽39其他药物抗菌药物20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP（自发性细菌性腹膜炎）发生首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程5～7ｄ40止凝血治疗血友病患者输注凝血因子，同时可选用PPI血小板缺乏患者避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗凝血功能障碍患者①输注新鲜冰冻血浆②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原③血栓弹力图监测引导下的成分输血41急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估急性上消化道出血急诊诊治流程42五、再次评估与病因治疗大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏

和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估---全面评估目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断评估内容：病史全面查体实验室及影像学检查43病史临床情况1药物史23-此次发病时的消化道症状-出血的特点-并发症-生活习惯-既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物-对消化系统有影响药物的使用，如NSAID-抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等疾病史-既往消化道疾病以及消化道出血病史-其他相关病史44全面查体血流动力学状态心动过速丝状脉低血压或直立性低血压低氧的表现末梢湿冷意识状态改变腹部查体肠鸣音是否活跃腹部是否有压痛移动性浊音等慢性肝脏疾病或门脉高压的体征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母状脐周静脉突起外周性水肿直肠指诊-是否有血便货黑便45实验室和影像学检查检

查1血细胞分析肝功能2肾功能和电解质3凝血功能48腹部超声7胸片6心电图5血型46判断出血是否停止消化道活动性出血常见表现：①反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色→暗红，肠鸣音活跃②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化③

Hb浓度、RBC及HCT持续↓ Ret持续↑④补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外一般肠道积血3日才能排净，不能以黑粪作为继续出血的指标下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠47判断出血部位及病因病史与体检---早期最重要内镜---中后期为重要影像学---辅助手术探查---诊断+治疗48根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失----溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张----肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大----胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-----胃癌？49上消化道出血的诊断方法内镜检查：有条件者为首选诊断方法作用：定位定性诊断、内镜下治疗时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94％ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域---若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶50内镜检查前风险评估胃镜检查基本禁忌严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐蚀性食管损伤的急性期精神失常不能合作者出血时胃镜检查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者51急诊内镜检查和治疗推荐实施内镜的时机：入院24小时内接受检查在出血24小时内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查成功复苏后24小时内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者高危征象患者应在12小时内进行内镜检查对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h行急诊内镜检查中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.52Ia

喷射状出血Ib活动性渗血IIa血管裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底洁净溃疡出血Forrest分级53Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.458(410):891-4.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Blatchford评分适合在急诊治疗中 期应用适合在急诊治疗中早期应用1无需内镜检查敏感性高评分范围为0-23分1,2-≥12分：高危-6-12分：中危＜6分：低危变量范围评分100-1091收缩压(mmHg)90-992<

9036.5-7.92血尿素氮8.0-9.93(mmol/L)10.0-24.94≥

256血红蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血红蛋白(g/L)女性16100-119<

100脉搏≥100次其他表现/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.Lim

LG,

et

al.

Endoscopy

2011;43(4):300-306.55Rockall评分常用来评估急性上消化道出血患者再出血和死亡风险完全Rockall评分范围为0-11分：≥5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危完全Rockall评分变量包含内镜诊断内容，限制了其在急诊诊疗中的早期应用内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血02变量分类评分年龄＜60

岁60-79岁01≥80

岁2内镜前无休克(收缩压＞100mmHg、心率＜100

次/min)0Rockall休克心动过速(收缩压＞100mmHg、心率＞100

次/min)1评分低血压(收缩压＜100mmHg、心率＞100

次/min)2无0伴发病心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病2肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散3无病变、Mallory-Weiss综合征0内镜诊断溃疡等其他病变1上消化道恶性疾病2完全

Rockall评分56Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能57项目分数123胆红素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原时间（延长秒数）<44~6>6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级

A级≤6分；B级7～9分；C级≥1O分

≤3分预后较好，≥8分死亡率高急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗急性上消化道出血急诊诊治流程58治疗措施药物止血三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治疗）内镜下止血介入治疗（中下消化道）手术止血59药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%—垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定—奥曲肽）口服或胃内灌注止血药60口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换