女性生殖器官损伤性疾病

女性生殖器官损伤性疾病维持女性生殖器官在盆腔内正常位置的盆腔内筠膜及盆地肌肉，由于分娩、手术、疾病、先天发育不良等因素，导致其损伤、松弛、无力而失去支撑功能，致使女性生殖器官及与其相邻的脏器发生移位。第一节盆腔脏器脱垂定义：盆腔脏器从正常位置向前或向下移分类：子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出盆底支持系统：盆底肌肉、筠膜及其神经构成一个复杂的盆底支持系统，相互作用、相互支持以维持盆腔脏器的正常位置。尿道口坐骨海绵体肌球海绵体肌会阴浅横肌中心腱阴道口泌尿生殖隔肛门括约肌髂尾肌坐尾肌肛提肌耻尾肌坐骨海绵体肌球海绵体肌会阴浅横肌中心腱泌尿生殖隔肛门括约肌髂尾肌坐尾肌肛提肌耻尾肌一、子宫脱垂uterineprolapse定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。病因分娩损伤：是发生子宫脱垂的解剖学基础。分娩过程中软产道及其周围盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大。支持子宫组织疏松薄弱：①绝经后②营养不良③盆底组织先天发育不良慢性咳嗽、便秘等长期腹内压增加，可加重或加快子宫脱垂临床表现症状：轻度一般无不适；中度：对子宫韧带有牵拉，盆腔充血，有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感；重度：常伴有排便排尿困难，或便秘，或遗尿有的存在残余尿和张力性尿失禁，易并发尿路感染。体征：不能回纳的子宫脱垂常伴有直肠、膀胱脱垂，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并延长。临床分度Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘；重型：已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。子宫脱垂的分度子宫脱垂的诊断屏气加腹压诊断与鉴别诊断阴道壁肿块或膀胱膨出宫颈延长子宫粘膜下肌瘤子宫内翻治疗病因基础：盆腔支持组织损伤缺陷治疗原则：加强盆底肌肉和筠膜张力，促进盆底功能恢复，治疗增加腹压的慢性疾病。治疗1、非手术治疗：子宫托适应于不同程度的子宫脱垂子宫托直径大于尿生殖裂孔横径，可承托子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出。每3月复查。白天使用，晚间取出，洗净备用。2、盆底肌肉锻炼：适应于轻度子宫脱垂3、手术治疗：适应于Ⅱ度以上脱垂、合并直肠膀胱脱垂有症状或保守治疗无效。原则：恢复正常子宫解剖位置或切除子宫，切除阴道壁多余粘膜。缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体，合并张力性尿失禁应行膀胱颈悬吊术。手术方法(1)加强盆筋膜支持：适应于Ⅰ度或Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁膨出和宫颈延长者。常用的有：①阴道前后壁修补②阴道前后壁修补＋宫颈部分切除及主韧带缩短Manchester手术③韧带悬吊术（2）阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术：适应于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂无生育要求。（3）阴道纵隔形成术LeFort手术：适应于配偶已故，宫颈无恶变，年老。阴道前壁脱垂多因膀胱和尿道膨出以膀胱膨出常见，常伴有不同程度的子宫脱垂。病因阴道前壁主要由耻骨尾骨肌、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖隔的深筋膜支持。膀胱膨出：分娩时支持阴道前壁的韧带。筋膜和肌肉撕裂，特别是膀胱宫颈筋膜、阴道前壁及其周围的耻尾肌，产后过早参加体力劳动，未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，和膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向后向下膨出。临床表现1、症状：轻者无症状；重者：阴道内有块物脱出，伴腰酸、下坠感。张力性尿失禁：重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时，尿道膀胱后角消失，咳嗽或增加腹压尿液溢出。2、体征：阴道前壁呈球状膨出，阴道口松弛，膨出膀胱柔软，阴道壁粘膜皱壁消失，薄而亮，并常见子宫脱垂。分度：Ⅰ度阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道口内；Ⅱ度阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外；Ⅲ度阴道壁全部突出于阴道口外。诊断病史体征指压试验和Q－tip试验治疗轻者：无需治疗重者：阴道前壁修补术直肠脱垂和肠脱垂在盆底松弛最常见，表现为阴道后壁膨出或脱垂病因主要原因：阴道分娩损伤直肠膨出rectocele：分娩后，受损的耻尾肌、直肠－阴道筋膜或泌尿生殖隔等盆底支持组织未能修复，直肠向阴道后壁中段逐渐脱出形成，在阴道口仍见到膨出的阴道后壁粘膜。直肠脱垂rectalproplapse：阴道后壁脱出于阴道口外。小肠脱垂enterocele：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。

临床表现1、症状；外阴异物感，下坠、腰酸痛、便秘

2、体征：阴道后壁粘膜呈球状物膨出，阴道松弛，多伴陈旧性会阴裂伤。肛诊：手指向前方可触及向阴道凸出的直肠，呈盲袋。阴道后壁有两个球状物时，位于阴道中段的球形膨出为直肠膨出，而位于后穹隆部的球形突出是小肠脱垂。临床分度：Ⅰ度达处女膜缘；Ⅱ度部分脱出阴道口外；Ⅲ度全部脱出阴道口外诊断病史体征治疗无症状不需治疗有症状应行阴道后壁＋会阴修补术第二节生殖道瘘由于各种原因导致生殖器官与其毗邻之间形成异常通道以尿瘘和粪瘘常见尿瘘生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控制最常见为膀胱阴道瘘病因常见：产伤和盆腔手术损伤1、产伤主要由难产处理不当。根据发病机制分为：坏死型尿瘘；创伤型尿瘘2、妇科手术损伤3、其他病因分类目前尚无公认的统一标准据解剖部位分类据病变程度分类：简单尿瘘、复杂尿瘘和极复杂尿瘘简单尿瘘：膀胱阴道瘘瘘孔直径<3cm，尿道阴道瘘瘘孔直径<1cm。复杂尿瘘：膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm或瘘孔边缘距输尿管开口<0.5cm，尿道阴道瘘直径>1cm。临床表现1、漏尿主要症状，尿液不能控制的自阴道流出。据瘘孔位置，表现为持续性漏尿、体位性漏尿或膀胱充盈性漏尿。坏死型多在产后及手术后3～7日开始漏尿。2、局部刺激、组织炎性增生及感染3、闭经4、尿路感染5、复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，易致慢性炎症诊断病史铺助检查1、亚甲蓝试验将100ml亚甲蓝稀释液注入膀胱，若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道瘘，自宫颈口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘，阴道内为清亮液体则为输尿管阴道瘘2、靛胭脂试验静脉推注靛胭脂5ml，5～10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出为输尿管阴道瘘。3、膀胱镜、输尿管镜检查4、静脉肾盂造影5、肾图治疗手术修补为主要方法，直接损伤应尽早修补；其他原因所致应等3～6月，组织水肿消退、局部血液供应恢复正常后再行手术，首选经阴道手术。非手术治疗仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，2～4周愈合可能。术前准备和术后护理至关重要。粪瘘肠道与生殖道之间形成的异常通道常见直肠阴道瘘病因1、产伤2、先天畸形3、盆腔手术损伤4、其他临床表现阴道内排除粪便诊断病史体检治疗手术先天性者应在15岁左右月经来潮后再行手术压迫坏死性粪瘘，待3～6月后再行手术修补高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘、前次手术失败致阴道疤痕严重，应先行暂时性乙状结肠造瘘，一个月后再行修补手术。术前与术后术前