ICU护理鱼骨图柏拉图对策拟定案例合集

现状把握—改善前柏拉图为什么消毒棉签开启时间标注率低人事物工作忙护士缺乏标注意识粗心、偷懒认为没必要写没有危险意识无菌观念弱不知道有效期多久治疗盘多，开启后多处存放书写标签太小，不方便写库存多，随用随拆随扔开启后即能在有效期内用完缺乏有效提醒标志无有效的奖惩制度不受重视监管力度薄弱解析-特性要因分析对策评

价采纳负责人可行性经济性圈能力总分在治疗盘上设置提醒标志413545121√业务学习时，微信群内着重强调，引起重视254735107×进行相关知识培训373941117√通过“击鼓传花”游戏，进行全科自我监督354343121√建立奖惩制度23292577×每天设定专人进行监督工作19252569×对策拟定全体圈员展开头脑风暴，提出各项对策；根据1,3,5评分法进行评价后最终选定实施对策冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管长镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程空肠营养管意外拔管真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0解析人员日常维护为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高冲管方法实习生进修生新人多情绪人员流动大工作状态冲管液冲管频次更换肝素帽方法密闭性封管液更换敷贴方法封管不及时封管消毒相关宣教不够病人工作人员责任心病人状态神志不清、烦躁镇静不到位流程不熟悉更换不及时固定扣缝合操作前准备置管过程消毒深度操作暴力固定方法更换不及时消毒固定约束不到位夹子未夹闭其他深静脉导管意外拔管真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）治疗间歇期后发现堵管夹子未夹闭250.0持续输静脉营养液时堵管冲管不规范175.0患者出汗多，针眼流脓液消毒、更换敷贴不及时1100.0合计4100.0解析人员导管为何气管插管可留置时间内的意外拔管率高气囊导管压力更换不及时过浅导管质量气囊破裂、漏气情绪固定方法外接呼吸机管道重力病人体位工作人员状态病人神志不清烦躁宣教不够不理解、不配合约束不当沟通不良操作前准备固定气囊牙垫插管深度其他责任心镇静不到位项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）患者躁动，拔除导管约束不到位266.7胶布固定松脱固定不到位1100.0合计3100.0气管插管意外拔管真因验证解析人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差原因分析一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差带教老师授课质量不高人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差原因分析二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差真因验证一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差奖惩不明培训时间未得到保证主动学习意识差培训形式单一ICU对经口插管患者口腔护理清洁度差原因分析品管圈鱼骨图柏拉图六、解析：要因分析评分表要因分析评分表圈员以1~5分进行评分，5分为最高分，1分为最低分，圈员共9人，总分45分，依照二八法则36分以上者为真因。六、解析：要因分析鱼骨图为何经口插管患者口腔护理清洁度差真因验证柏拉图依二八法则可从柏拉图中看出，材料供应不足、操作不规范、频率不当三项占84%，故此三项为造成口腔不清洁的真因。四、分析改进项次更换原因项目频数累计频数百分比(%)累计百分比(%)1渗血575748.748.72贴膜松脱248120.569.23渗液189915.484.64敷料到期1211110.394.95出汗61175.1100干预前柏拉图表示如下:干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占84.6%，是造成更换敷贴的主要问题。1、QCC活动干预前造成敷贴更换原因调查统计（2011年12～2012年02月）:四、分析改进--鱼骨图分析缺少资料收集敷贴频繁更换人员重要性认识不足忽视细节年资较低病人躁动出凝血异常大量出汗方法培训不足敷料选择不正确质量跟踪不足管理未遵守操作流程和注意事项渗液渗血观察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析现场指导不足信息反馈不足四、分析改进----对策：序号主要原因改善对策负责人完成时间1护士换药方法不正确由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训

1周内2患者躁动，出汗多镇静评估要落实到位，与医生沟通，使镇静评分处于最适成员当班内3渗血1、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；2、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。成员当班内4敷料选择不正确组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导

1月内5未系统分析原因对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施

1月内原因分析环

境未制作标准流程经验口口相传未建立惩罚制度固定方法随意裁剪繁琐器械安置不当规格选择不当保护措施无效方

法人 工作量大

二胎人员多N0-N1护士占治疗操作多 47%感觉障碍

皮肤潮湿护士知识技能缺乏患者培训不到位皮肤黏胶伤临床处理水肿、低蛋白能力弱部位隐蔽 保护材料陈旧器械无法拿开，购买及时性差查看难度大购买未检查皮肤 错误 无新型保护产品未有效减压 材质硬评估工具无针对性 器械长期使用材

料 病情需要，无法撤离为什么医疗器械相关压力性损伤发生率高真因验证0 1 2 3 4 5 6 7 8 9297250

200

150

100500100.0%10%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%When：2016年5月10日-2016年5月24日What:

医疗器械相关性压力性损伤发生率高真因验证Who:

Where:1-03F病区Why:

找出医疗器械相关性压力性损伤发生率高的真因How:

科室设计表格，采用勾选方式进行查how

much:检查90人次98.0%94.6%89.5%69.9%80.1%

56.8%

40.5%

64 5621.6% 4839

3002815 106鱼骨图为宣教流于形式工作量大患者文化对健康宣教重要性的认识不够何患责任心不重视患者宣教执行力低宣教护士更换频繁知识不全面水平不同工作状态参与度低不佳家属更换频繁语言表达能重病人行动不力参差不齐便未参与参与度不够者术前宣宣教形式单一宣教内容不规范检查力度不够场地 宣教地点声 无规范内容的音嘈杂 宣教手册宣教不规范宣教流程 局限宣教效果不佳 宣教资料不丰富不完善 无关人员多 无多媒体宣教资料护士培训不到位 宣教模版更新不及时教知晓度不方

法 环境 材料 ：要因 高护

士

患者

家属

无专班管理无常规检查班次使用后未及时补充无固定班次无固定时间没有足够时间检查无具体流程流程制度新同志多缺乏转运知识专科业务水平低依从性差无意识差责任心护士素质人员未及时更换压力检查易忽视使用后未及时充电无固定摆放位置氧气筒不够用经常挪用无物品数量种类规定转运空间小品种多无固定摆放位置物品其他物品药品携带不方便转运物品品种多无明显标识无合适摆放位置存放位置分散为何转运物品准确率低解析—鱼骨图对策拟定及分析—用具创新问题点原因分析对策方案总分采纳提案人负责人对策编号

物品药品规范及定点定位2-1无物品、药品种类数量的规定2-1.1查阅相关指南112○吴吴二2-1.2规定物品种类及数量114○顾四2-1.3规定药品种类及数量116○顾2-2转运箱空间狭小，物品与药品混放2-2.1设计物品转运箱，将物品分类放置86○林四2-2.2设计药品摆放盒，药品分类放置84○林四2-2.3护士培训及教育106○高七2-2.4定期追踪及评价96○高八2-3没有标示，不便于护士检查2-3.1物品分类放置，便于检查114○粱四2-3.2各类药品、物品做好标签，注明种类数量116○粱2-2.3护士培训及教育106○汤七2-2.4定期追踪及评价96○汤八2-4转运仪器、物品多，平车无处放置2-4.1调研转运所需携带的各种物品98○朱一2-4.2购买高档转运车57×粱2-4.3设计转运平车--car86○吴四2-4.4将各仪器、物品、药品平车分区放置114○朱2-5微量泵数量不足，转运泵被借用2-5.1调研病区所需微量泵数目116○吴二2-5.2配备足够病人使用微量泵104○吴四降低桡动脉采血点皮下淤血发生率血气针

年纪大反复抽血，单次排血量大，病情需要体位按压方式凝血机制差操作方法环境使用棉签、纱布按压力度按压部位人不配合专业知识匮乏工作年限穿刺技术人力资源不足物光线昏暗按压面积按压时间护士病人为什么护士会经验性上报压疮评估工具使用不规范对压疮评估不足工作不严谨责任心不强标准不统一通知不及时培训不到位班次限制未做到全员培训主动学习意识不强缺少带教人员监管制度不完善无规范上报流程相关培训内容少压疮相关知识缺乏法监控小组工作不主动责任心不强分工不明确未细化组员职责不够重视缺乏评判性思维低层级护士多无考核标准上报标准不统一上报流程不规范护士20个末端因素，共选出8个要因为什么护士会不熟悉上报流程督导力度不够重点环节监控不到位未做到全员培训班次限制学习意识薄弱监督不到位缺乏实际操作机会不熟悉上报标准培训少，内容不全面培训不到位低层级护士多对制度落实依从性差工作繁重上报标准不统一法监控小组无考核标准无规范上报流程监管制度不完善绩效考核制度不完善工作不主动责任心不强分工不明确监控人员职责不明确不够重视环境上报流程不规范护士存在侥幸心理防范意识薄弱21个末端因素，共选出8个要因为什么护士会动态评估不及时环境护士法监控小组患者病人流动性大病情变化快强迫体位病情危重存在多个高危因素无考核标准监管制度不完善绩效考核制度不完善压疮管理制度不完善主动巡视不足未重视高危患者处理经验不足责任心不强监督指导不到位督导职责不明确督导力度不够低层级护士多工作繁重交接班不到位病人病情变化快未重视高危患者处理经验不足过度依赖减压工具防范意识薄弱过度依赖压疮贴使用压疮贴不规范过分相信气垫床作用评估不全面责任心不强规章制度依从性不强主动学习意识不强临床带教不规范临床带教不规范相关培训不到位未做到全员培训培训内容不全面存在侥幸心理30个末端因素，共选出8个要因80.33%患者家属无陪护封闭病房人员物品环境方法护士不会主动告知病情护士少家属不在病房格局不合理空间小患者家属三项满意度低缺乏沟通意识和技巧缺少宣教项目的展示说明文化程度差异负面情绪缺乏监督力度特殊物品不常见不讲理家属多缺乏沟通技巧培训5、解析不会穿隔离衣，麻烦没有相关图片资料探视时间少购买点不集中问题点原因分析对策方案评分总分采用负责人可行性经济性圈能力上级政策

患者家属满意度低

沟通意识和技巧欠缺

加强沟通系统学习培训35404045120

护士不会充分利用沟通时间

充分利用探视时间，热情主动接待，介绍生命体征和必要仪器，告知生活用品需求50504250192√

缺乏沟通工具

建立科室微信平台，上传宣教材料50505043193√

家属添加微信二维码41253040136√

调查患者家属具体需求，并拍摄科室相关视频，家属区定时播放45404550180

√

封闭式病房

制作患者在监护室一天作息的时钟表40403540155√

特殊物品不常见

把常见特殊用品拍成照片，制成册子50504550195√

家属对特殊用品不了解

科室买过来，计入患者费用开销25353035125

6、对策拟定为什么护士会经验性上报压疮评估工具使用不规范对压疮评估不足工作不严谨责任心不强标准不统一通知不及时培训不到位班次限制未做到全员培训主动学习意识不强缺少带教人员监管制度不完善无规范上报流程相关培训内容少压疮相关知识缺乏法监控小组工作不主动责任心不强分工不明确未细化组员职责不够重视缺乏评判性思维低层级护士多无考核标准上报标准不统一上报流程不规范护士20个末端因素，共选出8个要因为什么护士会不熟悉上报流程督导力度不够重点环节监控不到位未做到全员培训班次限制学习意识薄弱