医务科病案科鱼骨图柏拉图对策拟定案例合集

P—原因分析工作忙缺乏有效监管机制人员抗菌药物使用指征及使用剂量把握不严存在利益驱动基础知识不扎实医务科部分疑难病例难以诊治科主任授权管理体系未建立管理意识不强 工作忙部分科主任管理经验

不足不熟悉抗菌药物的使用规范规范使用抗菌药物意识不强管床医师部分人员责任心不强特使

殊用

级不

抗考核未落实工作量大存在多科治疗其他人员少培训不到位患者病情复杂他人影响办公地点拥挤环境嘈杂信息化建设滞后规范菌药物P—对策拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点规范抗菌药物临床应用管理对抗菌药物的使用规范不熟悉由药学部与医务科组织培训，并进行考核彭官良许晓林张永华50282199是2016年5月会议室缺乏有效监管机制上线抗菌药物分级管理系统、抗菌药物会诊管理系统、处方点评系统张

科

奚

炜

许晓林

张永华

王

昆504835133是2016年2月-2016年6月全院授权管理体系未建立制定抗菌药物分级授权管理体系张

科

韩水芳

许晓林

张永华

周

宇483228108是2016年8月科室医院病案科对病案号唯一性差原因分析品管圈鱼骨图柏拉图要因选定提高病案号唯一性要因评分表注：全体圈员进行打分，重要的5分，一般3分，不重要1分。统计总得分进行排序，根据80/20法则，排在前20%的原因即为要因。制表人：XX

制表时间：2018.12.11同舟共济，真抓实干编号患者一人多号的原因圈员打分总分排名选定中原因末端因素圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10圈员111人就诊患者缺乏宣传31511113555319

2未保存就诊卡133111335152711

3不习惯提供身份证35311153355357

4不愿意提供正确信息531111513112313

5信息录入人员未详细核对患者信息31555355553452√6责任心不强311113333332512

7操作不熟悉333115331332910

8信息录入错误33353353333376

9无专职人员35555353511414

10无监管35115533511338

11主管部门领导不重视31555333331357

12机办卡条件单一无人脸识别系统35515535515433√13确认患者信息耗时无单独办理窗口55515553313414

14系统查询功能的缺陷35315335535414

15急诊系统无法纠正错误信息护士无修改权限35515135553414

16无多部门协调机制35315353535414

17方法手工操作错误35115155311319

18系统查询耗时35513355555452√19无信息更改流程35313535515395

20办卡流程复杂33113535533357

21无检错机制55115355351395

22无统一管理制度35315535535433√23入院时信息录入不完整55313155555433√24环境办卡窗口拥挤无专门办理窗口35555155555491√25收款与办卡同一个窗口55515553313414

26无监管部门55115533531376

原因分析环境无专门建档处办卡窗机无人脸识别系统系统查询功能

的缺陷确认患者信息耗时口拥挤缺乏宣传收款与办卡同一个窗口领导不重视不习惯提供身份证无监管部门责任

信息录心不强

入错误办卡条件单一无多部门协调机制无专职人员信息录入人员无专门办理窗口急诊系统无法纠正错误信息护士无修改权限系统查询耗时办卡流程复杂手工操就诊患者操作不熟悉未详细核对患无监管作错误无信息更无检错机制无统一管理制度未保存就诊卡不愿意提供正确信息者信息改流程入院时录入信息不完整人 方法同舟共济，真抓实干病案号唯一性差原因真因验证Ø

将问卷调查结果进行汇总并绘制柏拉图，按八二法则得出：系统查询耗时、无专门办理窗口、无统一管理制度为真因。制表人：XX制表时间：2018.12.14同舟共济，真抓实干提高病案号唯一性要因调查结果项目投票数累计百分比系统查询耗时3433.01%无专门办理窗口3062.14%无统一管理制度2081.55%入院时录入信息不完整1192.23%无人脸识别系统597.09%未详细核对患者信息3100.00%合计103---

现状调查、分析医护个人医技科室“危急值”30分内及时确认识、沟通不到位态度不认真工作繁忙遗忘工作繁忙遗忘复述不到位认率低学习不到位电话报告与纸质登记不一致项目偏多流程不合理监管不足登记本信息不全 职责不明医院层面 临床科室要因确认“危急值”确认存在问题频数及累计百分比（%）“危急值”确认率低要因分析编号存在问题频数累计频数累计百分比改善点问题1问题2问题3问题4问题5问题6问题7其他危急值项目偏多报告流程、登记不合理认识和沟通不到位培训、监管和考核不足态度不认真工作繁忙遗忘42835422718910993428782100911981307140028.67%

52.38%

67.58%

80.24%

87.54%93.77%权责不明54145497.39%其他问题391493100.00%病案科对住院病历回归率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图单击输入您的封面副标题

鱼骨图环境制度病案人员病历回归率低病案书写要求提高护理书写内容增加病程记录内容增加增加各种记录单医生工作量过大护士质控花费时间长外勤人员不能随叫随到医护人员不重视奖惩制度欠合理规定中回收时间长无规范的催回制度电梯等待时间长病床增多病床周转快Plan:原因分析病案室位置偏远允许修改期限长

主要原因分析柏拉图CompanyLogo分析原因习惯不好人员责任心差填写人员质控医师重视不足病案首页质量缺陷功能不完善信息系统病理科报告单中描述多，诊断不明确其他科室部门监管不到位制度可实施性差（修改制度）制度、流程手术分级、诊断名称等知晓率差CompanyLogo确认要因

“危急值”管理不规范原因分析医生定义不清检验人员护理人员人未发现危急值科室管理遗漏报告遗漏记录登记本存放点不固定没有通知医生没有规范流程遗漏记录重视不足处理不及时处理后没写病历记录判断技能缺乏环定义不全培训考核不足质控不力整改不到位医务科管理监管力度不足未处罚危急值定义不全不明确，尚缺影像学危急值定义法信息系统未识别物信息系统不能通过网络给予临床明显提示

报告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈选分布要因频数百分比累计百分比危急值定义不全2530.86%30.86%报告流程不清晰1619.75%50.61%监管力度不足1518.52%69.13%医护人员重视不足1012.35%81.48%信息系统未识别89.88%91.36%医生未被通知78.64%100%

存在问题

真因

解决对策总分判定实施负责人对策编号危急值报告制度执行不到位危急值项目不全不明确重新修订我院各医技科室危急值项目表（新增放射影像、超声、心电图、病理科科室危急值项目）34√对策一通过OA系统下发新增检查科室危急值项目表，组织院内危急值相关内容的培训。32√对策一报告流程不清晰拟定危急值报告流程图，按步骤及时报告登记处理34√对策二明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。32√对策二安装信息化网络系统，自动提醒各科室危急值信息30×危急值报告监管力度不足医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率。34√对策三按危急值管理进行相应奖罚措施28×院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。32√对策三医生护士危急值处理报告重视不足各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。34√对策四加强责任心培训，医技、临床科室及时报告、处理危急值。26×危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。32√对策四要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。32√对策四八、拟定对策辅助药物不合理使用改善前柏拉图分析：根据该表得到的数据，用法用量及适应症不适宜两项累计占78.74%。依据柏拉图80/20定律，将该两项列为本期活动的改善重点。真因验证查检表医师、药师、护理人员及管理人员各25人，进行调研。对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人负责者实施时间对策编号可行性经济性效益性辅助药物不合理使用率高药师知识水平有限，导致干预力度小定期开展业务学习，注重药学基础知识学习24142058★4.19-6.17一定期学习《诊断学》《内科学》等临床基础知识30301878★参加临床科室的业务学习，培养临床思维16102248★合理用药培训少临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二规范培训制度14181850定期组织人员考试22182464药师对不合理用药干预少增加处方、医嘱用药合理点评，并及时将问题反馈至医生30302686★4.19-7.31三利用医嘱审核系统，实现实时审方12301456医生对药学知识掌握不足定期编写《药物与临床》，发布常见不合理用药行为，宣传药物合理使用知识12301456临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二高风险诊疗操作授权率低原因分析影材料 人员 响未

作

为

科

室

质

量

与

安

全

监

测

指标未作为科室主

任绩效考核指

标职能部门管理与临床工作脱节未作为医院质量与安全监测指标职能部门未落实监管科室管理未规管理人员缺乏职能部门无高风险

管理经验无高风险诊疗操作授权审批程序临床人员无风险意识对医疗技术管理不重视无高风险诊疗操作的资格许可授权制度高风险诊疗操作授权率的管理范化制度因素制图人：XX制表时间：2018年10月20日同舟共济，真抓实干要因评分表说明：全体组员经过5、3、1评分法进行评分，组员7名，每项总分为35分，根据80/20原则选择28分及以上的为要因。同舟共济，真抓实干序号原因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7总分要因确认采纳1对医疗技术管理不重视555555535★√2临床人员无风险意识555111321

3无高风险诊疗操作授权审批程序555355331★√4无高风险诊疗操作的资格许可授权制度555555535★√5职能部门无高风险管理经验553335529★√6职能部门管理与临床工作脱节533333323

7职能部门未落实监管555355331★√8科室管理未规范化333333321

9管理人员缺乏331131315

10未作为科室质控检测指标555531125

11未作为科室主任绩效考核指标313111111

12未作为医院质量与安全监测指标515511119

真因验证同舟共济，真抓实干项目频次百分比累计百分比无高风险诊疗操作的资格许可授权制度5050%50%职能部门未落实监管1717%67%对医疗技术管理不重视1313%80%无高风险诊疗操作授权审批程序1212%92%职能部门无高风险管理经验88%100%合计100100%100%真因验证由柏拉图可确定真

因为：无高风险诊疗操作的资格许可授权制度、职能部门未落实监管、对医疗技术管理不重视。根据各要因出现频率的高低，绘制柏拉图同舟共济，真抓实干04 改善前柏拉图500 100.00%95.11%89.69% 90.00%40082.23%80.00%70.81% 70.00%309300 60.00%20022740.82%50.00%

40.00%

30.00%100 87 20.00%5641 37 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6人数05 要因分析患

者 医护人员 单位时间内病人集中恐惧人员缺乏情绪因素起病急焦虑病情复杂病人流量大工作热情不高缺乏耐心，解释不到位心理等候时间较长短时间确诊难度大服务态度欠佳为何急诊患者退号率高病情重经济因素病种繁多顾及不到患者的心理感受工作制度不完善诊室少科室间沟通协调不到位工作流程不完善服务设施和条件不能满足病人需求管

理环

境候诊人多，环境嘈杂05 要因分析解决问题点减少急诊退号的发生率治标问题点心理等候时间长缺乏耐心，解释不到位 患者情绪紧张过渡问题点工作制度、流程不完善治本问题点人员缺乏 服务条件设施不足拟定对策要因分析-鱼骨图环境医护人员管理系统临床路径病例总数、入组率低担心纠纷增加工作量单日费用上升病种选择不合理流动性大病例复杂职能科室质控欠缺积极性差流程不熟悉认识不足医疗收费和补偿机制制度未更新ICD编码更换抽查、反馈三甲综合医院奖惩力度缺乏相关配套政策不到位科室内监管不到位信息化程度低系统不对接首页漏填维护不及时软件不配套病例导出不全程序设置漏洞纸质版表单无专人专岗拟定对策要因对策具体方案医护人员认识不足、流程不熟悉1.临床培训1.1培训临床科室临床路径管理小组，建议其选择合适病种入径1.2临床路径相关知识、申报流程等资料下发各科室，科室内部学习资料保存1.3定期到科室组织医生培训管理欠缺2.管理制度更新2.1

修订临床路径工作方案，明确工作职责和任务2.2更新临床路径的奖励标准3.设置专人管理3.1

联合其他相关行政医技科室，设置专人作为评价小组成员3.2明确科室管理小组人员职责4.质控措施4.1制定临床路径的质控标准4.2医务科每月抽查入径病例的表单完成情况，并通过内部网反馈4.3要求科室每季度召开临床路径质控会议4.4医务科每季度检查科室质控会议记录、个案入组及变异记录等资料信息化落后5.申报流程复杂5.1在OA系统中设置临床路径奖励申报表5.2利用病案系统导出入径病例，减轻临床工作量6.ICD编码更换6.与病案室合作，确认入径病种的ICD编码医务科对手术安全核查执行率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图要因选定组员根据原因的影响程度进行5、3、1打分，总分50分，根据2/8原则，50×0.8=40分，及40分以上为要因进行分析，得出6个要因。题目序号原因分析成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7成员8成员9成员10总分主因确认手术安全核查执行情况分析1表格填写错误555555553548√2核查人员不知晓核查方法555555555348√3表格填写不完整555353555546√4