慢性肺源性心脏病课件

慢性肺源性心脏病

病因发病机制预后临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗概述慢性肺源性心脏病目录慢性肺源性心脏病

定义：概述由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。慢性肺脏疾病肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭

慢性肺源性心脏病概述慢性肺源性心脏病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为4.42‰，占≥15岁人群的6.72‰。北方>南方，农村>城市，吸烟者>不吸烟者,男女无差别。急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。占住院心脏病的46%-38.5%。概述流行病学：返回慢性肺源性心脏病病因三大病因：一、支气管--肺疾病二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病及其他病因（Etiology)支气管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)

1.慢性支气管炎4.支气管扩张

2.阻塞性肺气肿5.肺结核

3.支气管哮喘6.尘肺

病因（Etiology)胸廓运动障碍性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)

1.胸廓成形术后胸膜纤维化

2.类风湿性脊柱炎

3.广泛胸膜粘连

4.胸廓和脊柱畸形

5.神经肌肉病如脊髓灰质炎等病因（Etiology)肺血管疾病(lungvasculardiseases)1.结节性肺动脉炎,过敏性肉芽肿病累及肺动脉、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎。原因不明的肺动脉高压.2.肺血管的血吸虫，转移性瘤细胞栓塞等广泛性肺血管栓塞.病因（Etiology)其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)返回慢性肺源性心脏病发病机制肺动脉高压形成

心脏负荷增加，心肌受损多脏器损害肺动脉高压由心、肺、肺血管引起海平面静息下≥25mmHg分类及分级1.动脉性肺动脉高压

1.特发性；2.遗传性；3.药物及毒物；4.疾病相关性肺动脉高压；5.新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病所致肺动脉高压3.肺部疾病所致肺动脉高压4.血栓栓塞性肺动脉高压5.未明多因素机制所致肺动脉高压分级：静息状态下轻度26～35mmHg

中度36～45mmHg

重度＞45mmHg分类及分级病因1、支气管、肺疾病：COPD最为多见，占80-90%2、胸廓运动障碍性疾病：脊柱侧、后凸，胸膜广泛粘连3、肺血管疾病4、原发肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停发病机制和病理生理一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血症、呼酸

缺氧→收缩血管活性物质增多（前列腺素、白三烯、5-羟色胺血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子）

→内皮源性舒张因子及收缩因子失调

→肺血管平滑肌收缩发病机制和病理生理慢性肺源性心脏病缺氧

平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增加，细胞内Ca2+含量增高

肌肉兴奋--收缩偶联效应增强

肺血管收缩ATP依赖性K+通道开放高碳酸血症→酸中毒使血管对缺氧敏感性增加发病机制（二）肺血管阻力增加的解剖学因素：

1、长期反复发作的慢支及支气管周围炎累及邻近小动脉

2、随着肺气肿加重，肺泡内压升高，

压迫肺泡毛细血管发病机制和病理生理发病机制和病理生理3、肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损,肺泡毛细血管床减少4、肺血管收缩与肺血管的重构5、肺微小动脉血栓、肺血管性疾病

等直接引起肺动脉高压肺动脉高压引起肺小动脉壁闭塞发病机制和病理生理（三）血容量增多和血液粘稠增加

缺氧→继发性红细胞增多、红细胞压积

55%—60%

→醛固酮升高→水、钠潴留

→肾小球收缩→肾血流下降→水、钠潴留

慢性肺源性心脏病肺动脉持续高压→右心肥厚；急性感染、病情发展使肺动脉压力继续增高→右心失代偿：右心扩大、右心衰竭。促使心衰的其它因素：心肌缺氧细菌毒素对心肌的毒性作用酸碱平衡失调、电解质紊乱→心律失常发病机制二、心脏负荷增加，心肌受损慢性肺源性心脏病三、多脏器损害缺氧、CO2潴留、酸碱失衡、电解质紊乱、低灌注、感染性休克、内皮细胞受损肾功能不全、肝功能不全、消化道溃疡、DIC发病机制返回慢性肺源性心脏病临床表现心肺功能代偿期（缓解期）心肺功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病症状：主要为原有的肺部疾病的表现如：咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难；心悸、胸闷。体征：肺气肿征，两肺底可闻干、湿性啰音；P2＞A2，三尖瓣听诊区收缩期杂音，剑突下心脏搏动。临床表现一、心肺功能代偿期（缓解期）慢性肺源性心脏病（一）、呼吸衰竭：PaO2↓，PaCO2↑呼吸困难及紫绀进一步加重，甚至出现肺性脑病。临床表现二、肺心功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病（二）心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常症状：食欲不振，恶心、呕吐；体重增加；腹胀、腹痛；尿少、夜尿。体征：发绀更明显；颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+）；肝肿大、压痛；下肢水肿，严重可的腹水；胸骨左缘第3、4肋间舒张期奔马律（右心）、三尖瓣区SM、颈静脉收缩期搏动、肝脏扩张性搏动。临床表现二、肺心功能失代偿期（急性加重期）慢性肺源性心脏病酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、DIC、MODS等。临床表现（三）其他二、肺心功能失代偿期（急性加重期）返回慢性肺源性心脏病右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)一、X线检查：原发病和肺气肿的表现(一)右下肺A干扩张1.横径≥15mm2.右下肺A横径/气管横径≥1.07（二）肺动脉段显著突出≥3mm（三）中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。（四）圆锥部显著突出（右前斜位）或锥高≥7mm（五）右心室增大实验室和其他检查慢性肺源性心脏病实验室和其他检查右下肺A干扩张，横径≥15mm右下肺A横径/气管横径≥1.07肺动脉段显著突出≥3mm慢性肺源性心脏病实验室和其他检查二、心电图检查1、右心室肥大表现电轴右偏重度顺钟转位肺性P波Rv1+Sv5≥1.05mV2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。慢性肺源性心脏病肺性P波，电轴右偏实验室和其他检查慢性肺源性心脏病实验室和其他检查三、超声心动图检查1、右心室流出道内径（

30mm）；2、右心室内径（

20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（<2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干；6、右心房增大。慢性肺源性心脏病

实验室和其他检查四、血气分析呼衰时PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

五、血液检查RBC及Hb都有不同程度增高。合并感染时，WBC总数增高、N%增加；返回慢性肺源性心脏病诊断：诊断和鉴别诊断慢性肺、胸廓、肺血管疾病史右心功能不全：颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等肺动脉高压：右心室增大、胸X线征、ECG、超声心动图排除其他心肺疾患慢性肺源性心脏病鉴别诊断：诊断和鉴别诊断冠心病：⑴典型的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂;⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE

等左室大表现。风心病：⑴风湿史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变；⑶PDE城垛样改变心肌病：⑴全心大；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压表现返回慢性肺源性心脏病治疗一、急性加重期治疗（一）控制感染控制呼吸道感染：根据药敏选用有效抗菌药。（二）呼吸衰竭的治疗通畅呼吸道：纠正缺氧和CO2潴留。氧疗：持续低流量吸氧慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭1.利尿剂通过利尿可减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿。使用原则：缓和、小剂量、短疗程、间歇、保钾排钾合用常用药物：氨体舒通或双氢克尿噻。用药期间密切观察血气与电解质的变化。慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭2.强心剂用药指征：A呼吸衰竭虽已好转，但心力衰竭仍存在；B利尿剂疗效不佳，心衰不能纠正；C伴有左心衰；D室上性心动过速或快速房颤。用药原则：小剂量、作用快、排泄快。常用西地兰。慢性肺源性心脏病治疗（三）控制心力衰竭3.血管扩张剂使小动脉、小静脉舒张，减轻心脏前后负荷，减少心脏耗氧量；缓解支气管平滑肌痉挛。常用药物有：钙通道阻滞剂、ACEI等。慢性肺源性心脏病

治疗（四）防治并发症（1）肺性脑病的治疗纠正缺氧，减少CO2潴留，减轻脑水肿（甘露醇和糖皮质激素）躁动不安、抽搐10%水合氯醛灌肠昏迷呼吸中枢兴奋药。是肺心病死亡的首要原因。（2）酸碱失衡及电解质紊乱呼酸呼酸并代酸呼酸并代碱离子紊乱并发症3、心律失常：房早、阵发性室上速、房扑、房颤，心肌缺血→室颤→心跳骤停4、休克：感染中毒性休克、失血性休克、心源性休克5、消化道出血6、DIC7、深静脉血栓形成慢性肺源性心脏病积极预防和治疗呼吸道感染增强机体抗病能力家庭氧疗中医中药治疗二、缓解期治疗返回慢性肺源性心脏病病死率高10-15%死因：肺性脑病、呼吸衰竭、心衰、休克等预后返回病例分析

老年女性，84岁，以“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短10年，加重伴嗜睡1周”为主诉入院。病例分析

患者20年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳白痰，无血及异味，冬春季好发，症状每年持续3个月以上，逐年加重，未系统治疗；10年前开始出现活动后气短、间断双下肢浮肿，一般体力活动中重度受限。1周前无明显诱因气短加重，伴周身浮肿、嗜睡，无抽搐及肢体不灵，仍咳嗽、偶咳少量黄白痰，无发热，无夜间憋醒。自服“头孢、利尿剂”等无好转，为系统诊治入我科。病来乏力明显，无盗汗，无声音嘶哑及吞咽困难，无胸痛、心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食欲、睡眠欠佳，精神不振，大小便如常，近期体重较前无明显下降。

诊断“冠心病”1年余吸烟40年，20支/日，已戒10年

查体：T：36.5℃；BP：120/65mmHg；P：102次/分；R：22次/分；嗜睡，问话可正确回答，浅表淋巴结未触及肿大，球结膜水肿，瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，对光反射灵敏，口唇发绀，颈静脉充盈，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音弱，双肺闻及散在湿罗