新生儿科等多部门QC小组运用PDCA降低新生儿内科血培养标本阳性率品管圈成果汇报

一、选题理由 4二、现状调查 6三、制定目标 12析 12五、要因确认 14六、对策制定 37七、对策实施 42八、效果检查 50九、巩固措施 52十、总结和今后打算 531性率小组概况：员：：省儿童医院省妇幼保健院和临床重点科QC成果发表赛上，小组课题《提高NICU医务人员手2小组成员简介：QC任务1男2女3女4男科实5男干事6女师干事制定、效果评价7女干事8女师定9女师干事价女任价女价女师内科女内科实女内科名词解释：称定义性全身性感染。3收治刚出生至28天的患儿，这个年龄段患数量增加，还是其4一、选题理由56二、现状调查时间7月8月9月阳性例数(例)监测人数(人)阳性率(%)平均值(%) 月份显著增高，之调查二、对新生儿内科血培养阳性的患者按疾病类型进行分类统计2月新生儿内科血培养微生物监测阳性标本的患者按疾7主，居前三位，非感染性疾病非感染性疾病跃居第二、第三位，由 株数(株)百分比(%)84 32223.89.686.6感染性疾病非感染性疾病其它病类型以新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、病理性黄疸这些感染类株数(株)百分比(%)66338生儿肺炎最多，但新生儿高胆红素血症、生理性黄疸这些XX制图时间：20XX-1-16为什么非感染性疾病血培养阳性检出率会明显上升呢？调查三、20XX年7月—12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本病原菌菌分析种变化趋势进行了统计分析，具项目100023611003272010216菌92000136000134801103389酶阴性葡萄球菌是新生儿内科血培养微生物检测阳性但在11—12月份异常增高，而其余菌种菌株数变化趋调查四、凝固酶阴性葡萄球菌分层分析株数(株)百分比(%)累计百分比(%)853菌株(株)累计百分比(%)nn=112 5197.392.885.745.5 85 3表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌人葡萄球菌模仿葡萄球菌沃氏葡萄球菌1009080706050403020100菌种100806040200045是引起凝固血葡萄球菌为人体皮肤的正常菌群，绝大多数不致病。小组，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌是血培养微生物检测污染非感染性疾病血培养为表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌阳性结果与临床症状相符情况进行交叉分层分析11-12月血培养微生物监测阳性标本中分离出的类菌菌菌29.2%)00221104112101053250.0%)00352115300031100321853，无论是感染性疾病，还是非感染性疾病，血标本污染六、用假设检验验证症结XP、目标制定依据，864209%，凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡86420阴性葡萄球菌占血标比例9.81%-9.81%×78.9%×85.7%萄球菌中表皮葡萄萄球菌所占比例×49%×95%=6.41%葡萄球菌和溶血葡萄球比例三、制定目标制图时间：20XX-1-23四、原因分析未严格手卫生本污染消毒用品受污染7.培养基本身存在污染棉签受污染使用干棉签6.运输过程中培养基受污染.收集标本时未先注入血培养基培养基受污染针头受污染未严格手卫生本污染消毒用品受污染7.培养基本身存在污染棉签受污染使用干棉签6.运输过程中培养基受污染.收集标本时未先注入血培养基培养基受污染针头受污染4.消毒方法有缺陷20XX-1-30)五、要因确认序号要因法准间1采血前未严格进行手卫生1.现场查看采血前手卫生依从性2.现场查看采血进针前左手食指3.采血进针前左手食指消毒面积员手卫生规范》、我院20XX.2.3XX2洁对采血可能接触的环境物体表面环境物体表面不可以培养出致病微生物。(《医疗机构消毒技术规2.173消毒方法有儿内科护士接受采血接受采血相关知识培生儿内科股静脉采血》现场查看护士采血方法。5.现场调查采血前皮肤消毒面6.现场查看新生儿护士采血前手7.现场查看血培养瓶消毒面积、时间。1.接受相关培训，培训覆盖面100%。2.接受相关知识培训时间≥2小4.患儿皮肤消毒面积不小于5cm5.采血前护士手指消毒后待干时6.血培养瓶消毒面积覆盖整个瓶2.104收集标本时未先注入血现场查看不同指标血标本采集顺2.17瑾5运输过程中污染206培养基本身对未开启的培养瓶进行细菌培未开启的培养瓶不得培养出任何20XX.2.17污染7消毒用品受1.现场查看使用中消毒液、棉签启时间和有效期；2.对使用中的消毒液、棉签进行并进行菌落数和细菌培养；2.使用中的皮肤黏膜消毒液不得10CFU/ml；2.24认一：采血前未严格手卫生手食指消毒面积≥2/3。(次)实际手卫生次数(次)(%)洗手(次)使用快速手消毒液(次)132124313523453252026422750586339514312211312正确(人)不正确(人)正确率(%)0手消毒0人数(人)百分比(%)3925%75%(人)(人)合计(人))8%)培人：XXXXXXXX境不洁环境物体表面进行了采样，并进行了微生物培养，未培养出致病微生物。具体结果见认三：消毒方法有缺陷2.接受相关知识培训时间≥2小时。。作2.小组成员继续对20XX年内新生儿内科护士接受相关培训累计时间进行了5.5经统计，新生儿内科护士接受血标本采集相关知识培训时间≥2小时。95-100分(人)＜95分(人)(h)(分)(h)(分)(h)(分)123456789100.097.52345678培训时间(h)护士接受采血相关知识培训时间与考试成绩散点图100.097.52345678培训时间(h)护士接受采血相关知识培训时间与考试成绩散点图成绩(分)95.092.590.087.585.0.现场查看血标本采集方法(1)新生儿内科股静脉采血流程图;单采血试管，血培养优先，抗凝管次之单采血试管，血培养优先，抗凝管次之护士审核物行手卫生及股动脉搏动最明显处不成功取血标本标本者在检验标本采集及运送记录本签字生(77.8%))00%)标本污染率比较未见统计学差异，但穿刺前触摸组血培养标本污染率是未触摸组2倍。小组成员讨论一致认为，穿刺前再次用手指触摸确定穿刺点，如果4.现场查看采血前患儿皮肤消毒面积和消毒后待干时间大于5cm×8cm，2例次(0.7%)大于10cm×10cm，均超过了消毒面积标准。(2)小组成员对新生儿科护士采集血标本前80例次皮肤消毒后干燥时间进表17：患儿皮肤消毒后干燥时间(秒)儿皮肤消毒后干燥时间超出规格界限，实际分布中5.现场查看采血前护士手指消毒后待干时间表18：护士手指消毒后干燥时间(秒)生儿内科护士采血前手指消毒后干燥时间严重超出严重偏离公差中心，护士手指消毒后干燥时间平均仅为面积和自然干燥时间表19：培养瓶消毒后待干时间(秒)流程的关键点进行了一一确认，新生儿科采血但采血前皮肤消毒后自然干燥时间和护士采血前手指消毒后报道皮肤消毒后自然干燥时间不足会导致标本污染。人：XXXXXXXXXX确认四：收集标本时未先注入血培养基项目编号血培养血沉血系列生化系列免疫1123212331234151261271238123912311231112312经过现场查看，新生儿内科护士采集血标本时均按顺序依次留取血标本，血培养优先均为第一个留取注入血培养瓶，且第一个留取注入血培养瓶可避免血培认人：XXXXXX确认五：运输过程中培养基污染采用密闭载体运输血标本运输过程项目人员密封不密封整理箱清洁整理箱不清洁血培养瓶直立血培养瓶倒立000000人：XXXX认六：培养基本身存在污染10瓶(新生儿内科领用回的培养瓶5支、微生物室培养瓶5支)，按照日常检验。XXXX认七：消毒用品受污染。开间合格数量格数量 扣分扣款记录部消毒隔离组检查时有两包棉球无开启时间，当3.对使用中的消毒液进行采样并进行菌落数和细菌培养确认人：XXXXXX1.采血前未严格进行手卫生2.消毒方法有缺陷要因“采血前未严格进行手卫生”对策方案制定(1)在制定针对“采血前未严格进行手卫生”这一要因的对策时，我们再次运(2)对策方案评价组成员运用价值工程分析法进行分析和评定。×110350×113500×134100×34(注：功能较优的一方打“1分”，功能较差的打“0分”)投资(元/月)3元/个400个=1200500元/株5株=250050元/个30个=1500(注：资金占有系数=该方案成本/各方案成本之和)(备注：价值系数V=功能系数F/资金占有系数C)V＞1表明戴无菌手套进行采样成本低于此项功能所应投入的最低成本，无法达到要求，表明该方案V=1表明增加辅助人员与现实功能所需最低成本大V＜1表明对可疑污染血培养阳性的菌株进行指纹定所需成本大于功能评价值，评价为成本过V=1表明加大检查力度，落实奖惩与现实功能所需1采血前未严格手卫生增加辅助人员,落实规内容。的4次／天增加到8次／天。3.将采血人员规定为2人／组，专人品。2消毒方法1.采血消毒知识培训时间≥2h/月；3.采血消毒流程知晓率≥95%； 我院《护理操作规范》)1.每周一晨会后利用30min由科室院感质控小组组长对科室人员进行采血3.运用PDPC法制定采血消毒规范流程，并现场抽查采血消毒流程知七、对策实施生注意事项列为早交班常规内容。2.增加消毒隔离组观察次数，从原来的4次／天增加到8次／天。验证结果：况(次)实际手卫生次数(次)(%)洗手(次)使用快速手消毒液(次)152326243202442255236422720283129523303202312422202312202况正确(人)不正确(人)正确率(%)0手消毒0人数(人)百分比(%)毒隔离组采用不同的方式、在不同场所、针对不同护士进行抽查考试。3.运用PDPC法制定采血消毒规范流程，并现场抽查采血消毒流程知晓情验证结果：20XX.4.102.小组成员继续对20XX年内新生儿内科护士接受相关培训累计时间进行了2.5经统计，新生儿内科护士接受血标本采集相关知识培训时间≥2小时。＞95分(人)＜95分(人)0肤消毒面积和消毒后待干时间皮活动前活活动前活动后八、效果检查年6月—8月新生儿科血培养标本阳性率进行