鱼骨图原因分析(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮)_第1页
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文档简介

管理环境管理环境护士长对年轻护士的培训不及时护士长对年轻护士的培训不及时加床无床栏 走廊、卫生间无扶手 护士长检查力度不够患者发生跌倒、坠床原因分析 夜间未开启地灯 奖惩机制不完善患者发生跌倒、坠床原因分析 病情观察及评估不到位无足够家属照顾 巡视不到位年龄大，自理能力下降风险防范意识差患者本身疾病原因但未引起重视不愿意麻烦别人缺乏经验 不愿意麻烦别人入院宣教不到位如患者自身因素：意识不清护士患者及家属安全防范意识差病人及家属 护士患者及家属安全防范意识差病人及家属材料制度材料制度对管道高危患者未实施护理措施对管道高危患者未实施护理措施护士未按管道高危标准进行正确评估各种管道未标识刻度 护士未按管道高危标准进行正确评估材料（胶布）不符合要求 未使用约束带及防抓手拍非计划性拔管原因分析 未使用约束带及防抓手拍非计划性拔管原因分析 护士沟通不到位缺乏有效的导管固定 护士沟通不到位医生延迟拔管护士评估、观察不到位医生延迟拔管护士评估、观察不到位护士操作疏忽、移动不当 缺乏有效的肢体约束护士操作疏忽、移动不当护士知识、经验不足医生未适度使用镇静剂护士知识、经验不足 医生、护士管道固定方法欠妥人方法患者及家属因素人方法依从性差患者舒适度不高意识障碍患者舒适度不高家属陪伴缺失、护理不当家属陪伴缺失、护理不当 管理设施管理设施气垫床器具有损坏未及时修理气垫床器具有损坏未及时修理交接班制度执行不到位交接班制度执行不到位 床栏配置不全 后勤营养餐不能及时提供 后勤营养餐不能及时提供护士长对日常护理措施落实督查不到位 护士长对日常护理措施落实督查不到位压疮发生原因分析 压疮发生原因分析未能正确使用压疮危险性评估工具未能正确使用压疮危险性评估工具 营养低于机体需要翻身等预防措施落实不到位患者及家属定期翻身不配合压疮预防知识掌握不全翻身等预防措施落实不到位患者及家属定期翻身不配合压疮预防知识掌握不全动态评估未结合实际情况进行 动态评估未结合实际情况进行病人自身疾病原因：如水肿等未能正确使用防压疮贴病人自身疾病原因：如水肿等年老、体弱等因素年老、体弱等因素护士患者护士患者

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