心脏术后急性肾损伤防治进展

心脏术后急性肾损伤防治进展

1编辑ppt心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法2编辑pptAKI是心脏术后常见的严重并发症心脏术后AKI发生率约为1%~30%需要透析治疗的AKI约为1%~5%死亡率约为5%~50%急性肾损伤(AKI)与心脏手术

ChertowGM,etal.AmJMed,1998ChertowGM,etal.Circulation1997FortescueEB,etal.KidneyInt,2000UchinoS,etal.JAMA,20053编辑ppt心脏术后肾功能减退组患者远期存活率显著降低HR值1.83；95%可信区间1.38~3.20；p=0.00514.5%1.1%p＜

0.0001院内死亡率(%)肾功能正常组肾功能减退组心脏术后肾功能减退组患者院内死亡率显著升高术后肾功能正常患者术后肾功能减退患者长期存活率出院后随访月数

Berthusetal.JAmSocNephrol.2005心脏术后肾功能减退患者的

院内和远期死亡率均增加4编辑ppt心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法5编辑ppt外源性肾毒素抗生素、麻醉药造影剂及利尿剂代谢性因素糖尿病、肥胖及营养不良神经内-分泌异常CPB、主动脉夹闭等刺激生成炎症及氧化应激疾病本身、造影剂、CPB等灌注缺乏引起肾局部缺血损伤是AKI最主要原因血流动力学因素缺血再灌注损伤灌注缺乏、缺血时间等内源性肾毒素溶血、横纹肌溶解心脏术后AKI心脏术后AKI发病机制复杂6编辑ppt术前危险因素

肾功能不全心功能不全心脏手术史应用主动脉内球囊外周血管病、收缩期高血压慢性阻塞性肺疾病使用造影剂脓毒血症等术中危险因素

体外循环时间长非单纯CABG手术急诊手术机械通气心脏骤停等术后危险因素

血流动力学不稳定

应用肾毒性药物气管插管拔管时间等

心脏术后AKI心脏术后AKI的危险因素7编辑ppt心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法8编辑ppt心脏手术的风险分层EURO评分、Cleveland评分、Parsonnet评分等减少手术创伤优化对肾功能的保护减少药物肾毒性、防止术后贫血及溶血等肾功能保护药物碱化尿液、非诺多泮、他汀类、乙酰半胱氨酸早期肾脏替代治疗Coleman,etal.CurrOpinAnaesthesiol.2021心脏术后AKI的预防9编辑ppt低创心脏手术主动脉夹层腔内修复术非停跳冠状动脉旁路移植术减少深低温停循环术的使用使用大剂量造影剂后适当推迟手术(≥5d)低渗非离子型、低黏度造影剂肾毒性较小Sachs,etal.JVascSurg.2021Seabra,etal.ClinJAmSocNephrol.2021Englberger,etal.JThoracSurg.2021Medalion,etal.JThoraccardiovascSurg.2021减少心脏手术创伤10编辑ppt双盲随机对观察100例心脏手术高风险患者评估围手术期静脉输注碳酸氢钠对心脏术后AKI的预防作用碳酸氢钠组碳酸氢钠(总剂量4mmol/kg)+5%GWl连续24h输注生理盐水组生理盐水(总剂量4mmol/kg)+5%GW连续24h输注观察术后5dSCr

＞50%的患者比例碳酸氢钠预防心脏术后血肌酐升高：1项初步双盲RCT研究11编辑pptHaase,etal.CritCareMed.2021碳酸氢钠组生理盐水组碳酸氢钠组患者心脏术后血肌酐

＞25%的患者及发生AKI患者人数显著低于生理盐水组12编辑pptP=0.009P=0.004Haase,etal.CritCareMed.2021碳酸氢钠组碳酸氢钠组生理盐水组生理盐水组尿NGAL浓度变化尿NGAL血NGAL比值变化碳酸氢钠组心脏术后尿NGAL、尿NGAL/尿肌酐比值升高程度均显著低于生理盐水组13编辑pptfenoldopam评估非诺多泮对心脏术后AKI的预防作用观察80例复杂心脏手术(冠脉+瓣膜手术、双/三瓣膜手术、升主动脉手术)患者研究分组非诺多泮组：静注非诺多泮0.1g/kg/min(心肺旁路开始至术后12h)对照组：静注0.9%NaCl，推注时间及速度同上复杂心脏手术患者输注非诺多泮的效应：1项前瞻性抚慰剂对照双盲研究14编辑pptRanucci,etal.MinervaAnestesiol.2021对照组AKI发生率显著高于非诺多泮组(10%vs0%,p=0.045)亚组分析(术后低心输出量患者)显示，对照组AKI发生率仍显著高于非诺多泮组(67%vs0%,p=0.045)15编辑ppt回忆性分析前瞻性收集的324例择期心脏手术患者资料评估围手术期他汀类药物疗法对心脏术后AKI的预防作用Billings,etal.JCardiothoracVascAnesth.2021心脏术后早期他汀类药物治疗可能降低AKI发生率16编辑pptp=0.020%21%27.4%14.7%p=0.046

AKI发生率(%)

Billings,etal.JCardiothoracVascAnesth.2021无论术前是否使用他汀类药物，心脏术后早期使用他汀类药物可降低AKI发生率术前未使用他汀类术前使用他汀类术前使用他汀类术前未使用他汀类术后不使用他汀类药物术后早期使用他汀类药物17编辑ppt荟萃分析共纳入共31725例心脏手术患者3项RCT、16项观察性研究预后指标30d全因死亡率、心梗、房颤、卒中、ARF术前他汀类药物使用对心脏手术患者术后不良预后的作用：关于3000余例患者的1项荟萃分析18编辑ppt术前他汀类药物治疗有助于降低心脏手术患者早期全因死亡率(OR值0.57;95%Cl:0.49-0.67)术前他汀类药物治疗并不能预防心脏手术患者ARF的发生(OR值0.78;95%Cl:0.46-1.31)Liakopoulos,etal.EerHeartJ.202119编辑ppt荟萃分析10项RCT研究，共1193例大手术患者(无造影剂使用史)评估围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗对手术患者死亡率、需透析治疗AKI发生率、ICU停留时间等的影响N-乙酰半胱氨酸预防大手术后AKI的荟萃分析20编辑ppt围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗并不能降低大手术患者死亡率(OR值1.05;95%Cl,0.58-1.92)围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗并不能降低术后需透析治疗AKI发生率(OR值1.04;95%Cl,0.45-2.37)Ho,etal.AmJKidneyDis.202121编辑ppt心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法22编辑ppt肾脏受损伤的时机明确严重脓毒症等合并症发生率较低手术创伤影响心脏泵功能，术后常伴有血流动力学不稳定血流动力学参数难以准确反映容量状况对容量过负荷耐受性差RRT容量控制RRT模式RRT时机RRT剂量心脏术后AKI的特殊性23编辑ppt剂量与预后正相关

剂量与预后不相关Ronco2000Schiffl2002Saudan2006Bouman2002Tolwani2021Faulhaber-Walter2021Palevsky(ATN)2021Bouman(RENAL)2021Honore(IVOIRE)2021CRRT治疗AKI的剂量24编辑ppt多中心RCT研究，入组420例患者研究对象脓毒性休克伴AKI患者治疗方法血液滤过×96h治疗剂量高容量(70ml/kg/h)vs标准容量(35ml/kg/h)治疗时机RIFLE分期损伤期主要终点28d死亡率IVOIRE研究25编辑ppt两组患者的28d死亡率、90d死亡率差异均无统计学意义(p>0.05)26编辑ppt5.8.1每次RRT治疗前应制定剂量处方(未分级)，推荐经常评估实际RRT剂量以调整处方(1B)RRT应满足患者所需的电解质、酸碱、容量及溶质平衡(未分级)AKI患者行间断或延长RRT时，推荐实际剂量为每周Kt/V到达3.9(1A)AKI患者CRRT时，推荐实际剂量为总出液量(滤出液+透出液)20-25ml/kg/h，通常需设定更高的处方剂量才能到达(未分级)KDIGO临床实践指南-AKI27编辑pptRRT对小分子物质的去除RRT对中分子物质的去除提高中分子物质去除率可能改善AKI患者生存率RRT对水分的去除容量过负荷影响AKI患者的预后剂量评价指标应包括小、中分子物质去除率、水分去除指标，综合考虑水、电解质、酸碱及溶质控制

肾脏替代剂量的评估指标有待完善28编辑ppt心脏术后AKI的RRT处方剂量的靶目标值spKt/V1.4透析液+滤出液流量≥25mL/kg/h重视处方剂量与实际剂量的差异，定期监测、计算实际剂量注意前后稀释剂量的换算

心脏术后AKI的RRT剂量-建议29编辑ppt28d死亡率70ml/kg/h组：25/66(37.88%)35ml/kg/h组：29/71(40.85%)SOFA评分=12.3557%SAPSII评分=6678%90d死亡率70ml/kg/h组：37/66(56.06%)35ml/kg/h组：36/71(50.70%)患者实际死亡率低于预期死亡率RRT开始时机对死亡率的影响

?39.4%53.2%67%IVOIRE研究中患者的死亡率30编辑ppt多数学者认为RRT时机直接关系患者预后AKI时RRT时机尚无统一意见现有研究结论不一致RRT的时机标准不一致病症出现时?(包括尿量?)生化指标或生物标记物到达阈值?(BUN、Scr、NGAL?)与收住ICU相关?(ICU入住时间?)RIFLE分期或AKIN分级?AKI患者何时开始RRT？因素众多/过程复杂没有指导性的共识31编辑ppt回忆性观察1264例心脏术后患者，其中64例AKI患者接受CVVH治疗早期CVVH组手术后连续8h尿量<100ml且对速尿无反响晚期CVVH组BUN>30mmol/l、Scr>250μmol/l或K+>6.0mmol/l早期血液滤过改善心脏术后ARF患者的存活率32编辑ppt早期组术后至CVVH开始的时间明显短于晚期组早期组患者院内死亡率显著低于晚期组早期CVVH组晚期CVVH组早期CVVH组晚期CVVH组术后至CVVH开始的天数院内死亡率(%)22%43%2.55天0.78天p＜0.001p＜0.05早期血液滤过改善

心脏术后ARF患者的存活率33编辑ppt研究者例数早期标准晚期标准治疗方式p值Sugahara28尿量<30ml/h≥3h(或<750ml/24h)尿量<20ml/h≥2h(或<500ml/24h)CVVHD<0.01Bent65手术后至CVVH开始的时间为2.38dCVVH0.003Demirkilic618h内尿量<100ml并对50mg速尿无反应血肌酐>5mg/dl或血钾>5.5mmol/l，而不管尿量情况CVVHDF0.016心脏术后ARF患者CRRT治疗的时机34编辑ppt比较不同开始时机的肾脏替代疗法(RRT)对ICU中AKI患者预后荟萃分析15项研究RCT2项、前瞻性观察4项、回忆性观察9项，共2684例患者比较早期与晚期RRT治疗伴AKI的危重病患者：一项系统综述及荟萃分析35编辑ppt与晚期RRT相比，早期RRT患者的28d死亡风险显著降低(OR值0.45，p<0.001)但各研究间异质性较大(I2=78%)Karyellas,etal.CritCare.2021,15:R7236编辑ppt以往研究中，RRT开始时机的早期标准并不统一Karyellas,etal.CritCare.202137编辑ppt63.4%AKI患者院内死亡率(%)p=0.48AKI患者院内死亡率(%)64.1%p＜0.000171.4%53.4%59%62.3%72.8%p＜0.001AKI患者院内死亡率(%)≤24.2mmo/L＞24.2mmo/LRRT开始时BUN＜2d2-5d

＞5dRRT开始时距入ICU时间≤309

mol/L

＞309

mol/L

RRT开始时血肌酐Bagshaw,etal.JCritCare.2021

RRT时机对AKI患者预后影响与RRT时机的不同定义有关不同RRT时机标准的AKI患者院内死亡率38编辑pptRIFLEmaxHosteetal.CritCare.2006;10(3):R73

13Scr

x1.5或GFR

>50%尿量<0.5ml/kg/hx6hScr

≥2倍或GFR

≥50%尿量<0.5ml/kg/hx12hRIFLE分期标准尿量<0.3ml/kg/hx24h或

无尿x12hScr3倍或GFR75%根底Scr4mg/dl时0.5mg/dl肾功能完全丧失>4终末期肾病RiskInjuryFailureLossESRDAKI分期能否作为RRT时机标准?RIFLE分期标准与AKI患者预后39编辑ppt回忆性观察5383例成人ICU患者按RIFLE分期标准，AKI最终发生率为67%危险期12.4%、损伤期26.7%、衰竭期28.1%55.6%的危险期患者进展至损伤期或衰竭期36.8%的损伤期患者进展至衰竭期只有局部AKI患者的病情将进展危重病患者的RIFLE分期标准与院内死亡率相关：一项队列研究40编辑ppt回忆性观察研究4836例体外循环心脏术后患者接受RRT的心脏术后AKI患者比例RIFLE-R期4.6%、AKIN-1期2.1%RIFLE-R期21.9%、AKIN-2期8.8%RIFLE-R期58.1%、AKIN-3期85.1%仅局部心脏术后AKI患者接受RRTRIFLE和AKIN标准诊断心脏术后AKI的临床准确度41编辑ppt主要复合终点：进展至更高AKI分期、透析及死亡发生复合终点组患者在AKI早期的尿液标志物及尿液镜检评分显著高于未发生复合终点组患者未发生复合终点发生复合终点前瞻性观察249例AKI患者，分析AKI确诊首日尿液标志物、FeNa、FeUrea及尿液管型、小管细胞评分与预后关系42编辑ppt前瞻性观察529例成人ICU患者入ICU时未到达AKI3期，48h内无RRT方案分析患者入ICU时各种尿液生物学标志物早期诊断AKI、预测AKI发生、透析及死亡的ROC-AUC结果CysC/uCr、NGALuCr、IL-18/uCr预测7d内透析治疗的ROC-AUC较高(>0.70)根据损伤时间及基线肾功能分层改善尿液生物学标志物对危重病AKI的早期诊断及预测AUC尿液标志物43编辑ppt合并AKI危重病患者的液体蓄积量、存活率及肾功能恢复率伴容量过负荷者无容量过负荷者透析患者累积存活率无容量过负荷者伴容量过负荷者无需透析者累积存活率诊断AKI后住院天数存活人数存活人数诊断AKI后住院天数AKI容量过负荷患者60天累积存活率显著低于无容量过负荷患者，提示容量过负荷患者应提早开始RRT多中心、前瞻性观察618例合并AKI的危重病患者44编辑ppt对溶质、容量的去除需求去除需求＞去除能力去除需求＜去除能力去除需求：高分解代谢、营养支持、脓毒症、中毒、整体病情恶化等暂不开始RRT对溶质、容量的去除能力去除能力：AKI病情恶化等观察评估、预测提早开始RRT动态评估内环境紊乱对预后影响、评估RRT风险/获益RRT开始时机取决于

内环境紊乱的进展趋势及其对预后影响45编辑ppt患者入ICU存在绝对透析指征?出现AKI?潜在的肾外血液净化治疗指征？顽固性容量过负荷顽固性脓毒性休克急性肝衰竭严重肿瘤溶解综合症严重电解质紊乱外源性及内源性毒物中毒等临床状况的随访及重复评估优化复苏治疗有效血容量心输出量平均动脉压腹内压停用肾损药物评估AKI严重度及进展趋势疾病严重度及进展趋势对复苏治疗的反响严重AKI？RIFLE-F或AKIN-3或无尿？轻中度AKI？RIFLER或IAKIN1或2开始RRT考虑开始RRT考虑血液净化辅助治疗可能需要RRT的情况AKI快速恶化疾病严重程度快速恶化高分解代谢顽固性容量过负荷严重脓毒症允许性高碳酸血症肾功能难以短期恢复等否否否否是是是是是是危重病患者RRT时机的评估流程Bagshaw,etal.CritCare.2021,13:31746编辑ppt早期开始RRTAKIN分级1-3级均只是RRT开始的相对指征是否开始RRT需综合考虑根底肾功能、AKI病因强度及持续时间原发病严重程度合并症、并发症情况容量状态血流动力学状态出血风险等关键是早期预测病情动态进展的趋势AKI患者RRT时机的建议47编辑ppt荟萃分析9项研究1403例AKI患者

RRT起始时的模式对患者预后影响的差异没有显著意义伴AKI危重病患者的CRRT与IRRT：一项荟萃分析P=0.9348编辑ppt回忆性分析141例心脏术后ARF合并心源性休克的RRT患者心源性休克SBP＜90mmHg伴CI＜2.2L/min/m2伴PAWP＞18mmHgARF(AKI)FIFLE分期标准心脏术后ARF伴心源性休克时CVVH治疗的评估49编辑ppt30天死亡率(%)

30天内无需重症监护天数CVVH组患者30天死亡率显著低于IRRT组，30天内无需重症监护天数显著多于IRRT组两组患者病情严重程度类似16天7天59%42%死亡率(%)无需重症监护天数20406080Vidaletal.EurJCardiothoracSurg,2021181739362118病情严重程度心脏术后ARF伴心源性休克时

CVVH较IRRT更有助于改善预后50编辑pptAKI救治特点CRRTIRRT患者数量波动大需特定治疗设备可利用常规透析设备设备、人力有限专机专人治疗一机多人序贯治疗需安排其它诊疗措施连续治疗间歇治疗治疗强度波动大治疗参数调整范围小治疗参数调整范围大ATN与治疗的灵活性及可操作性

51编辑ppt危重AKI时RRT时间的主要取决于以下因素的平衡：需要去除的总量(溶质、水分)------------------------------------------=实际治疗时间可能到达的去除速度需去除量↑：高分解代谢、严重高钾或代酸、严重容量过负荷或需大量补液等，严重脓毒症?需去除量↓：内环境紊乱程度较轻技术速度：血流量、置换/透析液流量、滤器/透析器去除效能等耐受速度：循环功能、能耐受的纠正高钾代酸速度制约因素：人力、费用、长时间抗凝后出血等心脏术后AKI时RRT持续时间52编辑ppt回忆性研究20例原位心移植术后AKI接受RRT患者延长每日HD(EDD)9例聚醚砜膜透析器，治疗时间≥8h/d延长每日HF(EDHF)11例高通量聚醚砜膜透析器，置换总量>48L/d，治疗时间≥8h/d比较EDD和EDHF治疗心移植术后AKI患者的疗效及平安性沈波、丁小强等，上海医学，2021延长每日HD和延长每日HF对

原位心脏移植术后AKI的疗效比较53编辑pptEDD组(n=9)EDHF组(n=11)P值男性(%)8(88.9%)10(90.9%)

>0.05年龄(岁)46±1444±16>0.05体重(kg)65.7±8.764.1±5.8>0.05透前BUN(mmol/L)29.3±10.628.7±16.4>0.05透前SCr(μmol/L)231.0±82.4282.8±162.5>0.05透前CVP(cmH2O)19.6±4.220.8±5.0>0.05透前HR(/min)96.4±19.092.7±15.8>0.05透前MAP(mmHg)81.9±7.173.9±9.1<0.05透前APACHEII14.2±3.916.9±4.6>0.05脓毒症(%)0(0%)1(9.1%)>0.05两组患者透前的基线资料根本相当54编辑pptEDD组n=9EDHF组n=11P值透后APACHEII12.1±4.214.1±4.6>0.05治疗期间平均MAP78.3±7.476.8±7.3>0.05治疗期间平均Scr238.3±78.5244.1±149.8>0.05院内死亡率44.4%36.3%>0.05住ICU天数18.6±7.516.9±6.5>0.05RRT治疗天数5.4±2.86.2±3.9>0.05RRT费用(万元)0.96±0.271.53±0.48<0.05EDD与EDHF疗效相当，但EDD费用更少55编辑ppt回忆性研究分析心脏术后发生AKI，并接受RRT的128例患者比较目标导向肾脏替代疗法(GDRRT)与每日血液滤过(dHF)治疗心脏术后AKI的疗效及其平安性许佳瑞、丁小强等，中国危重病急救医学，2021目标导向肾脏替代疗法治疗心脏术后AKI的临床研究

56编辑ppt溶质去除目标BUN≤25mmol/L容量去除目标容量过负荷患者24h体重增加≤0%?电解质酸碱平衡目标血钾≤5.5mmolpH≥7.25血流动力学目标MAP≥65-75mmHg

总体治疗目标

有效控制氮质血症，纠正水电解质酸碱紊乱，同时维持血流动力学稳定心脏术后AKI的RRT目标57编辑pptGDRRT组(n=64)dHF组(n=64)P值男性(%)64（64%）64（72%）>0.05年龄（岁）54±15（18-79）56±16（18-83）>0.05BMI（kg/m2）22.0±3.724.0±4.7<0.01糖尿病（%）14%8%>0.05高血压（%）28%45%<0.05NYHAIV级17%20%>0.05体外循环时间(min)116±58137±50>0.05主动脉阻断时间(min)58±3856±32>0.05术前BUN(mmol/L)9.0±4.98.5±5.7<0.05术前SCr(μmol/L)107.7±73.5117.1±101.2>0.05RRT开始前BUN(mmol/L25.8±15.627.5±16.7>0.05RRT开始前SCr(μmol/L)345.3±147.6366.6±153.7>0.05RRT开始前少尿(%)68.8%65.6%>0.05RRT开始前AKI分期1期(%)

23%13%>0.052期(%)27%25%>0.053期(%)50%62%>0.05RRT距入ICU时间（d）3.6±4.85.0±8.0>0.05脓毒症（%）1720>0.05