医院培训课件：《心脏起搏器进展与心脏起搏技术护理》

心脏起搏器进展心脏起搏技术护理58005858ActivitraxMicroMinixThera™EnPulseRevo

MRIMicra™FirstExternalPacemakerPediatricAsynchronousPulseGeneratorRateresponseRadicallysmallersize1st

Micro-processor-based,ModeswitchingFullautomaticity1st

MRI-ConditionalTranscatheterPacing

System195820161970198619901995200420111979Byrel19891991Elite1998200620131960Chardack

-

GreatbatchSynergistKappa™Adapta™Advisa

MRI™FirstImplantablePacemakerDualchamberrateresponseRateresponseviaactivity&minuteventilationMVP™,Fullautomaticity2ndMRI-Conditional195719582013AKH

Hospital,

Linz,

Austria

Dec

4th,

2013Drs.

Clemens

Steinwender

&

Alexander

Kypta第一台体外起搏器第一台植入式起搏器第一台Micra无导线起搏器植入目

录无导线起搏疗法3T

核磁共振兼容起搏系统生理性起搏qqqq起搏器技术护理电极相关起搏器相关疾病相关手术相关•

导线脱位与断裂•

血栓形成•

囊袋美观•

糖尿病患者•

气胸•

囊袋感染•

囊袋刺激•

机械瓣置换•

体瘦患者•

穿刺入动脉•

三尖瓣返流•

导线拔除•

电极赘生物Micra不需要经静脉的导线Micra不需要制作囊袋Micra通过导管微创直接植入右心室无切口、无伤疤、无凸起、无束缚患者感觉不到自己装了起搏器0导线属性传统起搏器Micra无束缚

无囊袋

无伤疤看不见的起搏器，重新定义患者感受总体积10.6cc*1.0cc1cm3的体积重量21.5g1.75g世界唯

1在商用的无导线起搏器上市前临床试验平均寿命超过12.8年频率应答通讯皮下加速度传感器2090程控仪螺旋或勾齿1.5T心腔内三轴加速度传感器2090程控仪记忆金属固定翼1.5T

+3.0T12.8年**2g不到的重量提供起搏器全功能体积却缩小了93%固定方法核磁兼容条件预估使用寿命3.0TMRI国内首个3.0T核磁兼容起搏器为起搏器患者提供更多疾病诊疗的机会10.3年**4个高科技记忆金属小翼牢牢固定国内外临床试验无一例脱落*MedtronicmodelADSR01With30cmby6Frlead**ReynoldsD.,

et.al.,ALeadlessIntracardiacTranscatheterPacingSystem,N

EnglJMed.2016Feb11;374(6):533-4最优先考虑的患者包括但不仅仅限于1.

永久性房性心律失常伴心动过缓2.

根据最新的HRS指南，如果预计起搏比例低的病窦(例如窦性停搏)和AVB的患者也可以考虑使用VVIR型起搏器；3.

植入传统起搏器风险大；或者年纪特别大的患者4.

其他不适于传统经静脉起搏器患者9其他不适于传统经静脉起搏器患者10高起搏比例低心室起搏比例2018HRS/ACC/AHA

Guidelines病态窦房结综合征房室传导阻滞房颤•VVIRPacingmodecouldbeconsideredwhenlowVPburden

withorwithoutAFib•

2015年全球多国上市，目前累计7万+患者受益•

2019年12月中国大陆地区成功上市，截止目前共植入

Micra1500+例；•

尚无严重并发症报道，据不完全统计，有2例因特殊原因放弃植入：1例为患者术中血管痉挛；1例为患者血管解剖畸形MICRA

AV

(VDDR)MICRA

AR

(AAIR)MICRA

DDD

(DDDR)MICRA

VR

(VVIR)AVB

+

AF16%AVB

+

AF16%AVB+AF16%SNDOnly30%SND

Only30%AVB

+

AF16%SND

Only30%SND

Only30%AVB

Only40%SND

+AV…AVB

Only40%SND

+AV…SND

+…AVB

Only40%AVBOnly40%SND+AV…上市前临床研究阶段国内已上市欧美已上市目

录无导线起搏疗法3T

核磁共振兼容起搏系统生理性起搏qqqq起搏器技术护理–Torsten

Sommer,

MD,

PhDProfessorof

RadiologyChief,

CardiovascularImagingUniversityof

BonnNazarianS.Circulation2006;114:1277-1284MRI检查的需求不断增加(US)•

2010年，美国超过>30,000,000MRI扫描•

相当于每秒扫描一次MRI检查的需求不断增加2010年MR例数MR检查占比其他,9%检查中心数(百万)脊柱7.56.625%22%13%11%8%98%97%98%97%86%87%91%41%52%17%12%4%神经科,脑部15%下肢4.0全科医师,16%上肢3.3心血管（MRA）头部及颈部盆腔和腹腔乳腺2.3心脏科,骨科,24%2.17%5%2.07%整形科,1.14%16%急诊科,胸部0.72%15%其他心脏外周0.41%0.1<1%<1%55%

1

来自于其他<0.1<0.1%2010

年MR

总例数神经科，骨科，整形科30.2100%86%

起搏器植入患者大于65岁,且罹患多个需要行MRI检查的合并症1-4卒中前列腺癌骨关节炎结直肠癌随着年龄增加，合并症发生几率成倍增加1-41.2.3.4.ZhanC,BaineWB,SedrakyanA,SteinerC.JGenInternMed.January2008;23(Suppl1):13-19.NationalCancerInstituteApril2009.USestimatedcompleteprevalence(includingcounts)byageon1/1/2006.BasedonNovember2008SEERdatasubmission;DCCPS,SurveillanceResearchProgram,StatisticalResearchandApplicationsBranch.LawrenceRC,HelmickCG,ArnettFC,et

al.

ArthritisRheum.May1998;41(5):778-799.AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics-2010Update:LearnandLive.Prevalenceofstrokebyageandsex(NHANES:2003-2006).33.8%患者具有MRI检查的真实需求——950例年龄大于65岁的起搏器植入患者进行统计，321例患者明确需要MRI检查57例（6％）131例（14％）247例（26％）起搏器植入前曾接受过MRI检查起搏器植入后被告知需要行MRI检查LiuX.P.，ZhangS.etal.,Demandofmagneticresonanceimagingexaminationinelderlypeoplewithcardiovascularimplantableelectronicdevices:asurveyinChina,Chin.

J.

Cardiac

Arrhyth，2015,19(4),268历史数据显示,植入心脏起搏器患者被拒绝接受MRI检查15%每年有15%未安装起搏器的患者接受MRI检查，只有0.32%植入心脏起搏器的患者接受MRI检查1。MRI15%MRI0.32%PacemakerCohortn

=

27,580Non-PacemakerCohortn

=

27,580起搏器组和非起搏器组患者使用放射科服务的情况：l

左图为起搏器组患者每年进行MRI检查的比例仅有0.32%，右图为非起搏器组患者每年进行MRI检查的比例为15%；l

两组根据年龄、性别和共病进行匹配。Source:Datafrom2010MarketScanCommercialandMedicaldatabasesfromTruvenHealthAnalytics,Inc.传统起搏器已经成为患者接受MRI检查的重要障碍植入普通起搏器的卒中患者并没有得到最佳的诊断方式non-pacemakerpacemaker100%80%60%40%20%0%l

49%的患者在中风的3天内或者短暂性脑缺血发作的诊断中进行了MRI的检查49%l

而在普通起搏器植入患者中的比例则为0.34%0.34%MRI*对于卒中以及短暂性脑缺血的患者，方式MRI是最佳的诊断CT超声中风或TIA后接受各项检查的比例/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/docs/fs_stroke.pdf●

美国放射学院

(ACR)与

北美放射学会

(RSNA)警告：MRI系统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障,对患者产生直接危害1●

几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明MRI检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRI扫描。2-6●

ESC

2013指南中普通起搏器进行MRI扫描是IIb类指证-

起搏抑制-

心律失常-

电极头端发热-

起搏系统被磁力破坏1RadiologyInfo(tm)-ThepublicinformationwebsitedevelopedandfundedbytheAmericanCollegeofRadiology(ACR)andtheRadiologicalSocietyofNorthAmerica(RSNA)./en/info.cfm?pg=bodymr#part_nine.AccessedJune10,20102BostonScientific..AccessedJune10,20103St.JudeMedical..AccessedJune10,20104Medtronic.http://www.medtronic.eu.AccessedJune10,20105Biotronik.http://www.B.AccessedJune10,20106SorinGroup..AccessedJune10,2010MRI环境下传统脉冲发生器的风险一：当簧片开关在主磁场下保持开启，则起搏模式保持DDD/VVI/AAI；MR扫描时，心室过感知，抑制起搏脉冲发放

；若是起搏依赖患者，则会导致死亡。MRI环境下传统脉冲发生器的风险二：当起搏器患者自身心率较快；簧片开关在主磁场保持关闭,

发放非同步刺激脉冲（DOO/VOO/AOO）；竞争性节律可能诱发室速甚至室颤。ECGPuls-oxymetryMRI环境下传统脉冲发生器的风险三：电重置箭头处是起搏器发生了电重置TriganoA.JAmCollCardiol2005;45:896–900MRI环境下传统脉冲发生器的风险四：导线头端温度升高，可能导致失夺获或心肌穿孔导线尖端升高的温度

(

T):MRI0.5

T

T

高达

23.5

°C(PM/leadswithin

thecenter

ofRF

coil,

SAR

1.3W/kg)1MRI1.5

T

T

高达

63.1

°C(PM/leadswithin

thecenter

ofRF

coil,

SAR

notgiven)2导线体大致轮廓心肌穿孔:•植入非MRI导线后进行MRI扫描，移除导线后观察的结果•注意心肌穿孔区域1.2.SommerT.Radiology2000;215:869-879AchenbachS.AmHeart1997;134:467MRI环境下传统脉冲发生器的风险五：机械故障及损毁§

因交变磁场介导电流导致的感知不良、起搏不良§

因磁力产生的扭矩或外壳过热导致的机械完整性的损害§

因交变磁场干扰程序运行或电重置§

电路/组件损害§

磁场介导的振动/磁力导致导线脱位及机壳的机械损毁1-In-vitromappingofE-fieldsinducednearpacemakerleadsbysimulatedMRgradientfields;BassenandMendoza;BioMedicalEngineeringOnLine2009,8:39为什么需要3T

MRI兼容？25%3T

MRI

已经成为三家甲等医院的主流设备•

华西医院：6台1.5T；5台3T•

阜外医院：0台1.5T；10台3T10%0

1.5T;

3

3T安贞医院：

台台••

中山医院：3台1.5T；3台3T1.5T3T中国大陆地区MRI装机率

4年CAGR11：

IPSOSChinaMPR3T

应用更加广泛•

未来21%的MRI扫描系统为3.0T1“…高场系统是未来研究和临床应用的主流….”•

在一些中心一步到位

“3T”GuoH,etal.AmJNeuroradiol.2014;35:504-12临床获益•

更好的成像

3•

更好的诊断4-8•

减少扫描持续时间8,9“3TMRI相较于1.5TMRI,对于头部、脊柱、胸腔、腹腔、盆腔、血管和四肢能够提供更好的成像质量”TanenbaumL.ApplRadiol.2006;35(11)1

2015MRMarketOutlookReport,IMVMedicalInformationDivision,Inc.2TanenbaumL.ApplRadiol.2006;35(11)3

/article/Cardiovascular-MRI-at-3T/209239236.html4

KamadaK,etal.Eur

Radiol.2008;18:2949-2955.5

StankiewiczJM,etal.J

Neuroimaging.2011;21:e50-56.6

LuccichentiG,etal.Funct

Neurol.2010;25:109-114.7

CravenI,etal.Clin

Radiol.2011;66:278-286.8

Alvarez-LineraJ.Eur

J

Radiol.2008;67:415-426.9

GuoH,etal.Am

J

Neuroradiol.2014;35:504-12.植入起搏器后MRI扫描条件经过了严格的测试、临床验证和CE、FDA、SFDA权威认证的电极和起搏器均无扫描部位限制，才是安全进行MRI检查的条件国内全线3.0T

MRI兼容心脏植入器械起搏组合AstraDR/SRMicra5076Lead3830LeadEvera

S/XTPrimoMirroReveal

LINQ植入式监测器ICD组合超长使用寿命全新的电路硬件结构，优化的系统电路设计降低系统能耗，延长使用寿命说明书预估平均使用寿命：DR静态和微处理起博能量需要（起博输出）电流损耗15.3年*（诊断，算法）15.3years*Astra

MRISR17.9年*更低静态电流损耗

6.0

µA改进的电池，支持更大耗电量需求*DR:MVP™,SR:VVI50%,500ohm,2.5V,pre-storageEGMoffMedtronic,Astra™

XTDRMRISureScanX2DR01,Devicemanual,M964366A001B,2016-10-22.Medtronic,Astra™

XTSRMRISureScanX2SR01,Devicemanual,M964368A001B,2016-10-20.Medtronic,

Astra™SDRMRISureScanX3DR01,Devicemanual,M977347A001B,2017-12-18.Medtronic,

Astra™SSRMRISureScanX3SR01,Devicemanual,M977349A001B,2017-12-18.323.0T

MRI兼容双腔起搏器X3DR01临床真实程控预估使用年限MRI兼容的起搏器是未来的发展趋势国内MRI兼容起搏器植入情况来源：2018年中国大陆心律失常介入治疗注册数据目

录无导线起搏疗法3T

核磁共振兼容起搏系统生理性起搏qqqq起搏器技术护理正常的心脏传导系统DAVID临床实验Wilkoff

et

al.,

AMA

2002;

288(24):3115-3123506位患者：ICD适应证，无起搏适应证，DDDR70BPMvs.VVI40BPM•

无心室起搏适应证•

LVEF

<40%•

右室起搏导致心室不同步•

>40%起搏导致更坏的结果右心室起搏会打乱正常的希氏束-浦肯野激动传导双心室起搏同样如此对于正常心功能的患者，希氏束起搏可防止心室起搏导致的不同步H

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tHBP的定义希浦系统传导正常的希氏束起搏§

选择性希氏束起搏(S-HBP)希浦系统传导存在病变情况下的希氏束起搏§

选择性希氏束起搏纠正希氏-浦肯野纤维传导病变§

非选择性希氏束起搏纠正希氏-浦肯野纤维传导病变§

选择性希氏束起搏而不纠正束支传导阻滞§

非选择性希氏束起搏(NS-HBP)§

非选择性希氏束起搏而不纠正束支传导阻滞希氏束起搏影像*高电压起搏(NS)低电压起搏(S)*****

自身43希氏束起搏影像RAOLAOHBP相关并发症更多手术时间原因高阈值His远端阻滞或室内阻滞三尖瓣更换术后植入失败His束位置难以固定(30%)阈值升高/不稳定感知异常进展性His传导疾病

,

固定不好

,

螺旋太短低振幅远场心房过感知短暂

HV

block

(1%)RBBB希氏束损伤The

Development

of

LBBP20172000LBBPinclinicalpractice4HBPinhuman31977HBPcorrectLBBB21967HBPindogs11.2.3.4.ScherlagBJ,

JApplPhysiol1967;22:584–7.NarulaOS.Circulation1977;56:996–1006.DeshmukhP,Circulation2000;101:869–77.HuangW,CanJCardiol.2017Dec;33(12):1736.左束支起搏定义左束支起搏（left

bundle

branch

pacing）：是由希氏束起搏演变而来的一项新的左束支区域起搏技术，该技术是将心室起搏电极头端通过右室间隔侧旋转到左室间隔侧，并且起搏可以夺获左室间隔侧左束支区域进而快速激动心室肌，起搏QRS波窄并且可以呈现右束支传导延迟形态，该方法可以纠正左束支传导阻滞，和希氏束起搏相比起搏电极头端固定更稳定、起搏阈值更低、感知振幅更高LBBP、LBBaP…LBBP术中操作相关并发症p

束支损伤：因LBBP导线跨过三尖瓣操作，故右束支损伤的发生率高于HBP，偶见左束支损伤。LBBB者需有备用心室起搏保护。p

导线脱位和间隔穿孔：导线拧入过程中阻抗出现下降趋势或单极阻抗<500Ω需评估穿孔风险。有报道导线脱位比例为1%（6/530），穿孔比例为1.7%（9/530），8例术中穿孔，1例术后1个月穿孔）。p

阈值升高：首先判断起搏部位是否跨越阻滞以及传导系统病变是否会进展，对于减少远期阈值升高非常重要。其次，术中每一步骤监测阻抗、起搏参数和图形，能及时发现导线微脱位。再次，避免在同一部位反复旋入旋出，以致损伤间隔导致导线固定不良而脱位。如果导线旋入过程中阈值有升高，但观察到左束支损伤电流，建议等待和重复测试，而不必盲目更换导线位置。p

其他可能的并发症：有个例报道发生室间隔损伤，有起搏导线损坏、冠状动脉损