第十一单元-休克

第十一单元休克

概述第一节休克的病因和分类第二节休克的分期与发病机制第三节休克时机体代谢与器官功能改变

一、研究休克的历史概况

1.症状描述：shock“打击、震荡”；2.“急性循环障碍”：关键是血压下降；3.“微循环学说”：休克的关键在于微循环障碍4.休克细胞学说：

由各种原因引起的急性循环障碍，特别是★微循环障碍，导致各重要器官功能、代谢紊乱和结构损害的全身性病理过程。

概念休克的本质组织灌注不足————休克———多器官功能障碍综合症

临床上表现为面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细数、呼吸急促、尿少或表情淡漠等。二、原因和※分类1、失血性、创伤性、烧伤性（低血容量性）2、感染性:细菌内毒素—炎性介质——微循环障碍3、过敏性4、心源性:泵衰竭，如心梗、心衰5、神经源性:交感神经抑制——血管扩张，如麻醉

（一）按原因分类：血液丢失→机体有效循环血量锐减*血液丢失

*血浆丧失

创伤引起的肝、脾破裂

骨盆骨折：1000-1200ml

股骨干骨折：800-1000ml出血：创伤、骨折、手术出血休克的三个始动环节血容量

心泵功能障碍血管容量

休克（二）按始动环节分类：低血容量性、心源性、血管源性低动力型休克高动力型休克类型特点心输出量↑，外周阻力↓，暖休克心输出量↓，外周阻力↑，冷休克（三）按血流动力学特点分类休克早期(微循环缺血期)休克期(淤血期)休克晚期(微循环衰竭期)休克的★分期及微循环变化（二）复习微循环1、概念2、功能3、结构微动脉后微动脉总闸门毛细血管前括约肌—分闸门毛细血管前阻力血管—灌微静脉—后闸门—毛细血管后阻力血管—流

直捷通路

动静脉短路

迂回通路(真毛细血管通路)

4、调节：1）交感神经2）缩血管：儿茶酚胺、血管加压素等3）扩血管：组胺、激肽、腺苷、乳酸1、机制⑴交感神经兴奋缩血管物质微血管收缩（一）休克初期（2）儿茶酚胺释放增加2、微循环变化：

灌流特点：少灌少流、灌少于流前紧后“松”小血管收缩毛细血管前阻力↑↑＞后阻力↑★缺血缺氧本期的意义：（1）血液重分布：保证心脑的血液供应

机制：不同器官因对CA的反应不一，皮肤、肾较敏感（2）维持血压：

自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放

自身输液:组织间液进入毛细血管↑稳压效应：动脉血压相对稳定

代偿可以降压的因素？

使血少→利尿

心率慢，心收缩力弱→β阻

扩血管→钙拮抗剂，ACEI，ARB，α‐受体阻滞剂

3、临床表现交感-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌汗腺分泌↑四肢冰凉腹腔、内脏等血管收缩，缺血尿量减少CNS兴奋烦躁不安皮肤缺血面色苍白心率加快心收缩力↑脉搏细速皮肤等血管收缩，※※※1、机制（理解）

①酸中毒

②

舒血管物质增多

血管通透性↑，血液浓缩（二）休克期微动脉收缩微静脉收缩1、酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微静脉仍收缩休克早期休克期2、微循环变化：小、微动脉扩张，小、微静脉仍然收缩前阻力＜后阻力

灌流特点:少灌少流，☆灌大于流

前松后紧微血管：★淤血

★休克期临床表现微循环淤血回心血量

脑缺血★表情淡漠、昏迷心输出量

★BP

肾血流量

少尿、无尿肾淤血皮肤淤血★皮肤发绀出现花斑1、机制

血管壁受损（三）休克晚期1）微循环变化：

微血管麻痹扩张

DIC形成

灌流特点:少灌少流，☆不灌不流

前弛后张4）★临床表现：

BP↓

严重出血

多器官功能衰竭缩淤凝即:微血管收缩,微血管扩张,弥散性血管内凝血。休克发展过程中微循环3期的变化休克早期休克期休克晚期特点痉挛、收缩；前阻力

后阻力；缺血，少灌少流。微血管收缩反应

，扩张，淤血；“灌”

“流”。麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流。交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。[H+]

，平滑肌对CA反应性

；扩张血管体液因子释放；血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化。机制

影响机体代偿组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。休克期的影响更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。三、机体的代谢和功能变化(熟悉理解)1、能量代谢障碍钠泵功能障碍→细胞水肿、高钾血症2、代谢性酸中毒

（一）代谢障碍（二）器官功能障碍早期肾血流灌注↓少尿GFR↓急性功能性肾衰1、肾功能改变（休克肾）★★最易最早晚期少尿持续肾缺血及微血栓形成急性肾小管坏死急性器质性肾衰2、肺功能改变（休克肺）

晚期：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:机制：肺毛细血管内皮损伤缺氧早期：呼吸深快，代谢性碱中毒3、心功能障碍早期不受影响，中后期↓4、脑功能改变：兴奋→抑制早期：清醒晚期：淡漠、昏迷1、

补充血容量：是治疗休克的根本措施。需多少、补多少2、合理使用血管活性药物补充了解：休克的防治原则一、去除病因二、改善微循环，提高组织灌流量三、

纠正酸碱平衡紊乱：四、保护心、肾、肺的功能患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.实验室检查：Hb90g/L,p