肺结核详细版课件

肺结核

流行病学全球疫情

全球有1/3人口受结核菌感染（约20亿）

2014年新发病例960万人

2015年有180万人死于结核病,40万合并艾滋

MDR-TB48万（26%治疗）资金缺口20亿我国疫情2014年93万，印度，印度尼西亚新发耐药7万，成功率85%十三五计划：耐药、传染源管理、健康教育医务人员潜伏感染：高收入10倍低收入6倍患病：高收入3.7倍中低收入2.1倍结核分枝杆菌生物学特性菌群：人感染90%为结核分枝杆菌多形性：细长、弯曲两端钝圆，杆菌、球菌、颗粒和滤过相抗酸性：着色抗酸性，抵抗酒精脱色生长缓慢、抵抗力强菌体结构复杂传播

传染源：肺结核患者传播途径：呼吸道、消化道、皮肤黏膜.飞沫是最重要的传播途径易感人群:机体自然免疫力低下和获得性免疫力低下人群影响传染性因素：通风、接触密切程度、时间结核病的发生发展易感人群吸烟长期疲劳生活无规律营养不良患有其他疾病：HIV,矽肺等长期使用激素，机体免疫功能受抑制精神抑郁状态，免疫平衡失调接触结核者无防护免疫力低下人群，>65岁老人

原发感染结核性免疫及迟发性变态反应：科赫现象继发性结核：内源性复发及外源性再感染

科赫现象：给豚鼠接种未感染结核杆菌，10-14日局部溃烂继而全身感染死亡；小量结核菌经过3-6周后，再次接种，2-3天后出现局部炎症、或形成溃疡，但很快愈合直至痊愈。机体对初感染与再感染表现不同表现

病理变化基本病理变化1.炎症渗出2.增生3.干酪样坏死炎症渗出

增生结核性肉芽肿结核结节中央部为干酪样坏死，周围呈放射状排列的类上皮细胞和一些langhans巨细胞，外围有纤维母细胞及一些淋巴细胞病理变化转归纤维化钙化空洞液化临床表现

症状

⑴全身表现：结核中毒症状：午后低热、盗汗、乏力及体重减轻⑵呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血，胸痛，呼吸困难体征

多不明显。可有病变部位呼吸音减弱，管状呼吸音及湿罗音胸腔积液可有呼吸音消失，叩诊实音诊断病史：症状及体征结核中毒症状接触史高危人群：如小儿及70岁以上老人，糖尿病病人

影像检查的作用X线检查做为普查手段CT提高分辨率早期病变确定诊断、明确类型、帮助临床分期，观察动态变化、判定疗效

影像学病变特点：多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强痰结核分支杆菌检测痰菌的检测：诊断金标准标本的收集：多次方法：直接涂片法、浮游集菌法

Alert3D培养法、噬菌体生物扩增法药敏试验鉴定方法：Gene-probe法病理学检测：结核肉芽肿超声探测、穿刺活检、纤支镜、肺泡灌洗液免疫学诊断新技术（QFT）：血清学T-SPOT、ELISPOT、IGRAs结核菌素试验（5TU)

—：硬结≤4mm;+:5—9mm；阳性：++:10—19mm；强阳性：+++：≥20mm或<20mm但局部出现水泡和淋巴结炎，对婴幼儿意义大诊断程序1.可疑患者的筛查2.确定是否存在肺结核3.判断结核是否具有活动性及是否具有传染性4.是否排菌及耐药5.确定初复治结核病分类标准1999年结核病分类1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.继发型肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核6.菌阴肺结核（2001）

肺结核记录方式继发型肺结核，右上，集（+），初治鉴别诊断肺炎肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似肺结核肺癌

中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与肺门淋巴结核鉴别周围型与结核球鉴别：圆形，类圆形阴影，边缘清楚，部分边缘可呈分叶状、毛刺征，胸膜凹陷征也不少见。卫星灶较多见结核球支气管扩张咯血，但x线一般仅见纹理粗乱或卷发影，肺结核多为多发阴影耐多药结核肺脓肿空洞常需与肺脓肿鉴别COPD慢性咳嗽、咳痰、季节性发病、肺功能有改变纵膈及肺门病变畸胎瘤、尘肺、淋巴瘤、胸内甲状腺肿等其他肺含铁血黄素沉着症败血症、伤寒、寄生虫病肺泡蛋白沉着病结核病的化学治疗治疗原则早期、规律、全程、适量、联合作用：杀菌作用防止耐药菌的产生灭菌化学治疗的生物学机制对不同代谢状态及不同部位结核菌群作用A：快速繁殖B：半静止C：半静止，间歇性繁殖D：休眠菌化学治疗的生物学机制耐药性间歇化学治疗顿服常用抗结核药物及不良发应异烟肼活化后的异烟肼作用于细胞壁枝菌酸合成途径中的酶系,一线药物早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外均有作用，可以透过血脑屏障。不良发应：末梢神经炎利福平利福平作用于结核杆菌DNA依赖的RNA聚合酶β亚基（rpoβ),其作用机理是阻断DNA转录的起始。对巨噬细胞内外均有作用不良反应：肝损害乙胺丁醇乙胺丁醇通过抑制阿糖转移酶来阻断阿聚糖的合成，细菌无法生成完整的细胞壁。抑菌药不良反应：视神经炎吡嗪酰胺吡嗪酰胺在分枝杆菌吡嗪酰胺酶的作用下，将吡嗪酰胺转化为吡嗪酸而具有杀菌作用巨噬细胞内酸性环境不良发应：高尿酸血症、关节炎、肝损害链霉素与分枝杆菌核糖体相结合,抑制mRNA的翻译,以抑制蛋白质的合成,达到抑杀菌的效果细胞内外碱性环境中结核杆菌不良反应：耳毒性、肾毒性少用

化学治疗方案初治涂阳：每日方案及间歇方案短化方案6个月2HREZ/4HE.2H3R3E3/4H3R3复治原则：药敏试验耐多药治疗：对2种以上药物至少包括异烟肼、利福平耐药MDR/XDR20个月或更长耐药性