临床医学《骨关节肿瘤骨关节结核、骨折》影像学诊断课件

骨关节系统4骨肿瘤目的要求1、掌握常见原发性骨肿瘤中的骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤及转移性骨肿瘤的典型影像学表现(以X线平片为主）及骨肿瘤的影像诊断价值与选择原则。2、熟悉良恶性骨肿瘤的鉴别诊断及转移性肿瘤的共同特点。3、了解骨肿瘤的概述：范围、分类、临床表现、实验室检查及骨肿瘤的分析诊断要点。骨肿瘤（概述）一、范围1、骨本身组织2、骨附属组织3、骨内某些病变基础上产生4、转移而来

二、分类按肿瘤性质及组织来源，分为：1、原发性：良性恶性2、转移性

三、好发部位四、好发年龄五、症状与体征

六、实验室检查1、血钙、血磷2、血AKP3、血酸性磷酸酶4、尿本—周（Bence—Jones）氏蛋白*骨肿瘤的分析诊断要点1、好发年龄与部位；2、病变进展速度、症状、肿块特点；3、了解远处转移灶或原发病灶。4、影像观察与分析：骨肿瘤CT、MRI的诊断价值CT：发现肿瘤骨较平片敏感，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，较好显示肿瘤在髓腔蔓延范围，增强使肿瘤与周围组织的区分更清楚。MRI：可发现早期病变，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系、肿瘤在髓腔及向骨骺的蔓延范围。常见原发良性骨肿瘤骨瘤（osteoma)骨样骨瘤（osteoidosteoma）骨软骨瘤（osteochondroma）

软骨母细胞瘤（chondroblastoma）软骨瘤（chondroma）骨巨细胞瘤(giantcelltumorofbone)良性骨肿瘤共同特点1、生长慢，症状轻，不转移。2、肿瘤结构规则，边界清晰，呈囊性膨胀性破坏或外生赘瘤样改变，骨皮质完整。3、无骨膜增生，无软组织肿块。*骨巨细胞瘤

——起源于非成骨的结缔组织。

1、病理组织学特点：主要由单核瘤细胞(间质细胞)与其结成的多核巨细胞组成。可分为三级：Ⅰ级：良性。Ⅱ级：生长活跃（可为恶性或良性。）Ⅲ级：恶性。

2、好发年龄与部位20—40岁3、临床表现特点4、X线表现可呈多种不典型表现。但多呈典型表现偏心单囊偏心单囊膨胀多房皂泡样恶性变恶性典型骨巨细胞瘤

（1）呈偏心单囊膨胀样改变；（2）有完整细薄骨包壳，皮质变薄；（3）筛孔样改变；（4）无反应骨、骨膜增生与软组织肿块；典型骨巨细胞瘤

1）呈偏心多房皂泡样改变；（2）有完整细薄骨包壳，皮质变薄；（3）无反应骨、骨膜增生与软组织肿块.骨巨细胞瘤恶变

1、结构紊乱、模糊，2、皮质断裂，3、骨膜增生与软组织肿块。典型骨巨细胞瘤骨端偏心多囊骨巨细胞瘤生长活跃骨巨细胞瘤恶变1、结构紊乱、模糊，2、皮质断裂，3、骨膜增生与软组织肿块。骨恶性巨细胞瘤骨巨细胞瘤CT检查的主要目的1、观察复杂部位骨破坏有无膨胀表现2、骨包壳有无中断或缺损3、肿瘤周围有无软组织肿块4、肿瘤内有无钙化、骨化5、肿瘤与血管、神经的关系骨巨C瘤恶变女33S1及S2骨巨C瘤男33MRI表现:T1WI常呈不均匀低或等信号；T2WI常为低、等、高信号。主要鉴别诊断

内生软骨瘤溶骨型骨肉瘤骨囊肿软骨母细胞瘤鉴别诊断

鉴别诊断

恶性骨肿瘤共同特点1生长迅速，疼痛明显，可转移。2肿瘤结构紊乱，边界不清，呈浸润性破坏，瘤区可见肿瘤骨。3骨膜增生（放射状、CODMAN’S三角等）。4软组织肿块（边界模糊）。*骨肉瘤

最常见之原发性恶性骨肿瘤。由肉瘤性成骨细胞及其产生的骨样组织以及肿瘤骨所组成。

根据肉瘤性成骨细胞的数目、分化程度不同、产生的肿瘤骨多少而分为三型：Ⅰ型：成骨型(-瘤区以密度增高之肿瘤骨为主)Ⅱ型：溶骨型Ⅲ型：混合型(溶骨破坏与肿瘤骨相近)；2、好发年龄与部位:

10—25岁,四肢长骨干骺端。3、临床表现特点：发病迅速，肿、痛、血管显露明显等。(瘤区以骨质破坏为主)；1、病理组织学特点

（1）局限性骨质破坏；（2）肿瘤骨；（3）骨膜增生；（4）软组织肿块；（5）病理骨折；（6）可侵犯骨骺、关节与邻近骨质。4、X线表现典型表现占2/3，基本改变如下：

骨肉瘤成骨型溶骨型混合型溶骨型骨肉瘤（肱骨干骺端）（1）大片骨质破坏、边界不清。（2）软组织肿块（3）瘤区肿瘤骨少，呈点和班片状。（4）骨膜增生呈三角形。（5）病理骨折。（6）可侵犯骨骺。成骨型骨肉瘤

成骨型骨肉瘤（1）瘤区肿瘤骨呈大片状、放射骨针状，边界不清。（2）骨质破坏少，呈点状。（3）软组织肿块大量肿瘤骨。（4）骨膜增生混合型骨肉瘤（1）瘤区边界不清，肿瘤骨与骨质破坏相近。（胫骨干骺端）（2）软组织肿块内有肿瘤骨。（3）骨膜增生（三角形）。（5）侵犯骨骺、关节。

骨肉瘤成骨型溶骨型混合型

5、主要鉴别诊断（1）化脓性骨髓炎

共性：a.

骨质破坏；

b.肿瘤骨与骨质硬化密度均高

c.骨膜反应及软组织肿。异性：

a.病灶发展蔓延途径不同；

b.肿瘤的成骨与骨髓炎之反应骨表现不同；

c.骨破坏、骨膜反应、成骨的相关性不同；

d.软组织肿块不同。鉴别诊断

*转移性骨肿瘤

指癌、肉瘤或其他恶性病变转移至骨骼而发生，是最常见的恶性骨肿瘤。其中以癌最多，占80~90%。以血行转移为主。

*共同特点：1、发病年龄较大；2、好发于脊椎与扁骨；3、病灶常为多发，易发生病理骨折；4、骨膜反应无或轻；5、软组织肿块较少或较小；6、可查出原发病灶；*转移性骨肿瘤---X线表现1、溶骨型

最常见，呈单骨多发或多骨多发大小不等之溶骨性破坏，边缘不规则，无硬化边。常并发病理性骨折。

2、成骨型

少见，呈多发大小不等硬化灶（斑点状、棉团状、大片状或象牙骨样），骨外形大多无改变。3、混合型

少见。兼有成骨和溶骨改变。4、囊状扩张型

很少见；常见于甲状腺癌和肾癌骨转移，瘤灶呈囊状膨胀性骨破坏。骨转移瘤

溶骨型成骨型骨转移胸椎骨转移瘤1、胸11、12椎体变扁，密度高低不一，胸11椎弓根骨质破坏。2、椎间隙不改变。混合型骨肿瘤CT、MRI诊断价值CT：发现肿瘤骨较平片敏感，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，较好显示肿瘤在髓腔蔓延范围，增强使肿瘤与周围组织的区分更清楚。MRI：可发现早期病变，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系、肿瘤在髓腔及向骨骺的蔓延范围。影像检查的选择：

在平片的基础上选择作CT或MRI。肺癌长骨转移

平片CTMRICT检查的主要目的

发现小骨质破坏灶，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，较好显示肿瘤在髓腔蔓延范围，增强使肿瘤与周围组织的区分更清楚。成骨型骨肉瘤(平片与CT)发现小骨质破坏灶，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，较好显示肿瘤在髓腔蔓延范围，增强使肿瘤与周围组织的区分更清楚。混合型骨肉瘤CT表现增强表观扩散成像平扫二维重建

平片与MRI成骨型骨肉瘤T1WIT2WISTIRMRI：可发现早期病变，能很好显示肿瘤与邻近结构的关系、肿瘤在髓腔及向骨骺的蔓延范围。

平片T1WICT增强后溶骨型骨肉瘤化脓性骨髓炎感染途径:血行、蔓延、外伤。好发年龄:儿童、少年、男性。好发部分:胫、股、肱、挠骨。急性化脓性骨髓炎临床特点：高热、中毒、活动障碍；局部红、肿、痛、热。病理特点：以骨质破坏、死骨为主，伴有软组织肿胀。X线表现2周内（急性早期）：临床明显，软组织肿胀，骨骼（－）2周后：骨骼改变--骨质破坏、骨膜增生、死骨。

急性期：有明显的骨质破坏；开始有骨膜反应。急性晚期：骨质破坏更明显；可出现死骨；破坏区周围可有反应性骨质增生。

七天十九天急性骨髓炎早期(七天）：急性期：（十九天）软组织肿胀。骨质破坏；骨膜反应。软组织肿胀。

1、骨质破坏更明显。2、可出现死骨。3、破坏区周围可有反应性骨质增生。化脓性骨髓炎（急性晚期）4软组织肿胀。慢性化脓性骨髓炎[急性未及时治疗或经治未愈慢性]病理特点：以骨质增生、伴死骨形成为主。临床特点：瘘道不愈，反复急性发作。X线表现:

1、皮质增厚、边缘不规则

2、髓腔狭窄→消失

3、破坏区、死骨

4、软组织一般不肿

5、瘘道治愈指征:1、无瘘道2、无死骨3、无破坏区

慢性化脓性骨髓炎X线表现：

1、皮质增厚

2、髓腔狭窄

3、破坏区、死骨

化脓性骨髓炎（急性晚期）（慢性）（术后治愈）死骨化脓性关节炎途径：血路滑膜原发、骨髓炎继发临床特点：与急性化脓性骨髓炎相似。病理

X线表现早期急性滑膜炎关节肿胀典型软骨及骨质破关节间隙变窄，骨性关坏，骨质增生节面破坏伴骨质增生愈合期关节强直骨性关节强直

化脓性关节炎1关节间隙变窄2骨性关节面破坏3骨质增生

化脓性关节炎1、骨性关节面破坏2、骨质增生3、关节半脱位4、关节肿胀骨关节化脓性炎症

CT、MRI诊断价值

CT：可很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、可发现X线不能显示的小破坏区及小死骨。MRI：确定髓腔侵犯和软组织感染的范围，优于X线和CT。信号改变可早期发现病变。化脓性骨髓炎平片:

皮质增厚、密度增高,髓腔

狭窄。

CT:能显示小破坏区及小死骨

男14Y左髂骨化脓性骨髓炎平片与CT对比

MRI显示滑膜炎症、关节积脓、周围软组织受累的范围均优于X线和CT。还可显示骨、软骨、韧带的破坏。化脓性关节炎感染途径：血行感染→骨关节（骨松质、关节滑膜），继发发病。病理：渗出、增殖、干酪样坏死。

骨关节结核X线共同特点：以骨质破坏、骨质疏松、软组织受累为主的慢性病，好侵犯软骨。好发部位：脊椎、关节（膝、髋）、骨骺或干骺端。好发年龄：儿童、青年。骨骺、干骺端结核

X线表现：1、骨松质中局限类圆形骨质破坏区，界清，无硬化。2、患骨早期即可见骨质疏松。3、易破坏骺板（骑跨征）侵犯骨骺、关节，极少向骨干蔓延。例2例1脊椎结核

1、年龄：好发于25岁以上青壮年；15岁以下少年儿童较少见。2、部位：好发于胸椎与腰椎交界、腰骶交界、上胸椎，颈椎次之，骶尾椎发病较少。

3、典型X线表现：1、椎体破坏变形：变扁、楔形→不规则→消失；2、椎间隙变窄→消失；3、椎旁脓肿形成；4、脊柱侧弯后突畸形,骨质疏松。椎旁脓肿--X线表现颈椎：侧位片----椎前软组织影增宽。（正常咽后壁软组织厚度＜5mm；气管后壁到椎体前缘的宽度小儿相当于C4椎体前后径，成人为C4前后径的2/3。）胸椎：正位片----病椎两侧胸椎旁线增宽（＞3mm），典型时可见两侧局限性梭形软组织影肿胀，边缘清楚。腰椎：正位片----可仅见腰大肌边缘模糊或局限性边缘弧形突出亦可为流注脓肿。

颈椎结核（侧位片）2、颈5/6椎间隙变窄3、颈椎后突畸形4、椎旁脓肿(椎前软组织影增宽)1、颈5、6椎体破坏正常

胸椎结核3、胸椎侧弯、后突畸形4、椎旁脓肿（正位片呈梭形）X线表现：1、胸8、9椎体破坏

2、胸8/9椎间隙变窄正常腰椎结核椎体破坏椎间隙消失腰椎后突畸形X线表现：脊椎结核（CT诊断价值）CT：显示椎体、附件破坏，死骨、椎旁脓肿优于平片。还可发现椎管内外脓肿。脊椎结核（MRI诊断价值）

1、对椎管内侵犯情况的显示优于平片及CT。2、对脊椎骨、椎间盘的破坏、骨髓水肿及脓肿的显示时间早，范围准确。关节结核好发年龄：骨型多见于10岁以下儿童。

滑膜型青壮年多见。好发部位：髋、膝关节占75%以上。临床表现：慢性关节病（以月计），一般单发。局部肿痛，功能障碍。后期可有瘘管，关节畸形。分型：关节结核早期—滑膜型（常见）病菌先到滑膜起病。骨型由邻近的骨结核蔓延而来。全关节结核晚期—X线表现:

滑膜型结核（早期）1、骨质疏松，2、关节周围软组织肿胀，3、关节间隙正常或增宽。4、骨骺出现早、变大、提前闭合。X线表现

典型X线表现滑膜型结核（后期）2、关节间隙变窄，3、关节非承重面虫蚀状骨质破坏。4、邻近骨质疏松，肌肉萎缩。

1、关节周围软组织肿胀

关节结核--骨型典型X线表现骨骺、干骺端结核征象加关节周围软组织肿胀，关节面骨质破坏缺损，关节间隙不对称变窄。

全关节结核（典型）X线表现：

1、关节面骨质破坏。2、关节间隙变窄或消失。3、关节周围骨质疏松。4、病理性关节脱位、关节纤维性强直。5、患肢骨、软组织萎缩变小。6、儿童骨骺出现早、大、早闭合。骨折1、概念或定义：

骨折---骨、软骨的完整性与连续性发生中断，或骨骺分离。2、分类:

按程度：完全、不完全（青枝骨折）

按原因：外伤性、病理性

按形态：横行、斜形、纵行、螺旋行、‘Y’行、凹陷、嵌入、压缩性、粉碎性。