利尿药和脱水药专业知识讲座专家讲座

利尿药及脱水药南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第1页利尿药

diuretics

作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质再吸收,促进电解质和水排出，消除水肿。

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第2页分类1.高效利尿药（highefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段

呋塞米、布美他尼2.中效利尿药（moderateefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端噻嗪类、氯噻酮

3.

低效利尿药（lowefficacydiuretics）

作用部位：远曲小管远端和集合管螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第3页利尿药作用生理学基础尿生成一、肾小球滤过---原尿形成影响原因：肾血流量和有效滤过压如氨茶碱、多巴胺：增加肾血流量及肾小球滤过率二、肾小管重吸收---影响终尿

本章药品影响肾小管不一样部位重吸收。

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第4页1.近曲小管（40%NaCl)

A.将管腔液中Na+移入肾小管细胞内（H+-Na+交换）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

B.将Na+经过Na泵从肾小管细胞移入组织间液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第5页H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-肾小管细胞管腔组织Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

肾小管上皮细胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ABATP南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第6页2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%Na+A.Na+-K+-2Cl-协同转运体将2个Cl-，1个Na+和1个K+同向转运到细胞B.Na+、K+-ATP酶将胞内Na+泵入组织间液C.K+经过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收。

高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进Na+、K+、Cl-排出，也增加Ｍg２＋、Ｃa２＋排出。

既抑制尿稀释又抑制尿浓缩功效。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第7页尿稀释与浓缩在髓袢升支粗段，Ｎa+重吸收同时几乎不伴有水重吸收，故管腔内尿液因Ｎa+、Ｃl-重吸收被稀释（生成净水增多，低渗尿）。此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区集合管时，在抗利尿激素影响下，大量水被重吸收。形成高渗尿，此为尿浓缩。形成低渗小管液和高渗髓质区南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第8页ATP肾小管细胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第9页

3.远曲小管和集合管

吸收原尿中约5%～10%

Na+A.远曲小管近端

Na+-Cl-共同转运体：转运速率慢，且在皮质部，只影响尿稀释，不会引发髓质高渗，对浓缩无影响。

对水重吸收少,管腔液深入稀释。

中效利尿药-----如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度利尿作用。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第10页

B.远曲小管远端和集合管：

再吸收

Na+（5%）结果为保钠排钾。

大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液浓缩）

机制：

NaCl:K+-Na+交换(醛固酮)

H2O:髓质高渗区

Na+-K+交换——受醛固酮调整Na+-H+交换醛固酮：与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合，促Na+泵运转→Na+重吸收↑。（保Na+排K+）

留K+利尿药（低效）：螺内酯、氨苯蝶啶等

机理：抗醛固酮调整功效或直接抑制K+-Na+交换，造成排Na+留K+而致利尿。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第11页Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第12页

利尿药作用机制示意图南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第13页【药品分类】2种分类方法按排钠量分类高效类中效类低效类代表药品呋塞米噻嗪类螺内酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管和集合管排量钠>20%5~10%<5%对K＋影响排钾排钾留钾排钾类留钾类按对钾影响分类南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第14页【利尿机制】

—乙酰唑胺—

近曲小管碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA）抑制剂H2O+CO2H2CO3碳酸酐酶HCO3-H++乙酰唑胺(-)H+↓H+－Na+交换↓肾小管腔内Na+↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑●利尿作用弱，可引发代谢性酸中毒，（少用于利尿）●碳酸酐酶活性↓→房水生成↓→治疗青光眼南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第15页高效利尿药(袢利尿药)呋塞米

furosemide速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid利尿酸

布美他尼

bumetanide

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第16页

药理作用与机制1.利尿作用机制：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统，对尿稀释和浓缩都有抑制。

作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠

增加Ca2+、Mg2+排泄：低血镁。不会引发低血钙。原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）。2.扩张肾血管，增加肾血流（机理不清）南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第17页【利尿机制】

—呋噻米

—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同转运体抑制剂肾小管腔内Na+、K+、Cl-↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同转运体↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-

性碱中毒低血容量低血Mg++低血K+低血Mg++诱发强心苷中毒南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第18页临床应用（掌握）严重水肿。对各类水肿都有效。强效利尿药普通不宜作水肿治疗常规用药，多用于其它药品无效时严重水肿治疗。急性肺水肿及脑水肿。急性肾衰竭（强大利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）加速一些毒物排泄（用于主要经肾排药品中毒）高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第19页高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿机理治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿降低血容量，回心血降低，降低左室舒张末期压力。治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第20页

1.水与电解质紊乱----注意脱水和低血压低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁

。

低血K+最为常见，及时补钾。或与留钾利尿药同服。

不良反应（掌握）南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第21页2.耳毒性

眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋

依他尼酸:最易引发，布美他尼:最小

机制：内耳淋巴液电解质成份改变,损伤耳蜗管基底膜毛细胞。

注意：防止与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第22页3.高尿酸血症——痛风病人慎用。原因：（１）血容量降低引发；（２）速尿和尿酸均经过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，降低尿酸排泄所致。4.其它恶心、呕吐、腹泻等。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第23页药品相互作用：

氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位；

与氨基甙类、头孢霉素适用增强耳毒性；

与非甾体抗炎药消炎痛适用减弱其利尿作用（抑制排Na+）

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第24页中效利尿药噻嗪类利尿药：利尿药、降压药（口服）效价强度

氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环特点：温和、中等，适合用于心性水肿；只影响稀释功效不影响浓缩机制；血容量↓，CO↓，肾功效不全患者慎用。毒性小（与强效利尿药相比），安全范围较大。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第25页【利尿机制】

—噻嗪类—

远曲小管近段Na+－Cl-共同转运抑制剂肾小管腔内Na+和Cl-↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血钾低血钠低氯性碱中毒低血Mg++远曲小管近段Na+－Cl-共同转运体↓远曲小管K+－Na+交换↑南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第26页

药理作用与机制1、利尿作用机理：A.抑制Na+-Cl-共同转运体：低血钾、低血镁。B.促Ca2+重吸收:治疗特发性高尿钙症和防治尿钙结石。

临床：轻、中度水肿首选。尤其是心性水肿。注意：该类药可致血氨升高（抑制了Na+-H+交换，H+与NH3形成NH4+降低），肝性水肿者可加重肝昏迷(慎用)。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第27页2、降压作用

机理：早期：降低血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性降低（CA为升压物质）

临床：轻、中度高血压单用或与其它降压药适用南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第28页3、抗利尿作用A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量,提升远曲小管对水通透性；B.增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。

临床：用于肾性尿崩症及加压素无效垂体性尿崩症。

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第29页

不良反应（掌握）1.电解质紊乱

低血钾、低血镁、低血钠、低Cl-碱血症2.代谢改变

高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿药

）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促钙重吸收,区分强效利尿药）。3.其他

胃肠道症状、过敏反应南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第30页

低效利尿药

螺内酯(spironolactone安体舒通antisterone）药理作用机制化学结构似醛固酮，可竞争醛固酮受体，妨碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na+-K+交换，排Na+留K+

南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第31页【利尿机制】

—螺内酯

—

远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）

醛固酮醛固酮受体↑K+－Na+交换↑保Na+、排K+螺内酯醛固酮受体↓K+－Na+交换↓排Na+→利尿、消水肿保K+→血钾↑竞争醛固酮受体结构相同南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第32页2.临床应用用于醛固酮增多顽固性水肿。少单用，与噻嗪类利尿药适用。

切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮存在才能有作用）。

3.不良反应

高血钾

性激素样作用可引发男子乳房女性化和性功效障碍，妇女多毛症及引发乳腺癌危险。禁忌：肾功效不全或血钾过高者禁用。南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第33页氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）作用机制阻滞Na+通道，降低Na+再吸收，使管腔负电位减小，K+分泌驱动力减小（抑制K+分泌）对切除肾上腺动物仍有留钾利尿作用（不影响醛固酮调整）

抑制Ca2+排泄？。

促进尿酸排泄—用于痛风？临床：各类水肿，常与噻嗪类适用，单用效果差。不良反应：高血钾症南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第34页【利尿机制】

—氨苯蝶啶

—

远曲小管和集合管K+－Na+交换抑制剂

肾小管腔内Na+↑肾小管腔内渗透压↑H2O重吸收↓尿量↑远曲小管和集合管K+－Na+交换远曲小管和集合管K+分泌↓血钾K+↑南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第35页阿米洛利（amiloride）机理：抑制远曲小管远端和集合管Na+-K+交换，也抑制Na+-H+交换，促Na+排出，留K+。临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药适用南京医科大学药理教研室汪红仪利尿药和脱水药专业知识讲座第36页利尿药对电解质排泄及排钠力比较抑制Na+、K+-

2Cl-共同转运体

-++

药品

尿电解质排泄

排钠力滤过Na+量%

主

要

作

用

部

位

机

制

呋塞米

依他尼酸布美他尼

Na+

K+

Cl-

HCO3-

++++++++0髓袢升枝粗段髓质和皮质部

～23噻嗪类

氯酞酮

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