口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用专家讲座

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常应用口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第1页胺碘酮－Ⅲ类抗心律失常药品室性心律失常

室上性心律失常其它药品治疗无效顽固并危及生命恶性室性心律失常

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第2页室性心律失常被认为是急性心肌梗塞后患者心源性猝死独立危险原因之一CAST试验表明Ⅰ

类抗心律失常药品（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低这类患者死亡率

胺碘酮能降低室性心律失常发生，而且能降低总死亡率和心律失常死亡率

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第3页电生理作用阻滞钾离子通道、阻滞钙离子通道、阻滞钠离子通道、非竞争性拮抗α、β受体延长动作电位时程——阻滞钾离子通道减慢房室结和浦肯野氏纤维传导——阻滞钠离子和钙离子通道降低窦房结和浦肯野氏纤维自律性——阻滞钠离子和钙离子通道口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第4页阻滞钾离子通道抑制快延迟整流外向钾电流和慢延迟整流外向钾电流抑制ATP敏感钾离子通道在心动过速时，慢延迟整流外向钾电流复极电流加大，使胺碘酮所造成复极时间延长在心率加紧时仍保持不变，降低尖端扭转性室性心动过速口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第5页非竞争性拮抗α、β受体扩张冠状动脉，增加心肌血供扩张外周动脉，降低外周阻力，降低血压，降低心肌耗氧量对心排出量无显著影响口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第6页对心肌梗死后电生理

改变影响胺碘酮在去极化组织中（如缺血心肌）中更轻易阻滞非激活状态Na+通道，影响传导和兴奋性，消除心肌缺血时膜电位下降造成自动去极化心肌缺血时细胞内K+经过KATP外流，造成细胞外K+浓度增高，细胞膜部分去极化，引发异常自主心律或折返，而胺碘酮对ATP敏感K+通道有阻滞作用，可阻止这类心律失常发生口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第7页缺血早期，Ca2＋经过非特异性Ca2＋通道和Na＋－Ca2＋交换使细胞内游离Ca2＋浓度升高，造成去极化内向电流，引发后除极和触发活动。而胺碘酮阻滞非激活状态Ca2＋通道，从而抑制Ca2＋介导触发活动，延长后除极缺血可造成细胞内游离Ca2＋浓度升高还可激活蛋白水解酶和磷脂酶，二者可降解磷脂，产生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆积，引发膜去极化和动作电位时程改变。所以胺碘酮可阻止磷脂酶对细胞膜磷脂破坏作用口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第8页所以，胺碘酮可消弱缺血造成一系列恶性电生理改变，阻止急性冠状动脉阻塞后心律失常口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第9页药代动力学生物利用度22－85％，平均50%口服后血药浓度达峰需2－10小时t1/213-30天广泛分布于肺、肝、脂肪组织中经肝代谢，经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄，故对于肾功效不全患者也能够使用且普通不需减量口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第10页临床研究BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)

对象：312例急性心肌梗死后无症状室性心律失常患者，随机分组1组：100例患者使用I类抗心律失常药品治疗2组：98例患者为小剂量胺碘酮治疗（口服1000mg/dx5d后改为200mg/d）3组：114例患者未使用抗心律失常药品治疗口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第11页随访1年，三组死亡率分别为10％，5％，13％，胺碘酮较未治疗组死亡率下降61％（p<0.05）1组

2组

3组累计猝死（例）841022非心源性猝死（例）1135非心源性死亡（例）1023累计1051530口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第12页心律失常事件发生率，胺碘酮组较未治疗组下降66％（P<0.01）1组2组3组累计猝死（例）841022无症状VT（例）1045有症状VT/VF（例）116（5）8累计1051934口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第13页对于心率变异指数（HRVindex）≤20u363例患者进行分析胺碘酮组183例对照组180例总例数死亡例数百分比胺碘酮组18384.4%对照组1802312.8%死亡降低率66%(p=0.0054)口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第14页结论对于LVEF≤45％，HRV减退患者可预防性应用胺碘酮治疗口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第15页CAMIAT

（TheCanadianAmiodaroneMyocardialInfarctArrhythmiaTrial）对象：1202例心肌梗死后6－45天，而且在急诊心电监测上有室性期前收缩≥10次/小时，或最少1次室性心动过速患者，随机、双盲分组胺碘酮组606例，对照组596例，随访2年口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第16页结果

胺碘酮组（例）抚慰剂组（例）相关危险性降低百分率（％）P室颤复苏或心律失常死亡（例）153148.50.016心律失常死亡（例）152432.60.114心源性死亡（例）304427.40.087总死亡（例）375021.20.136口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第17页药品用量合理起始负荷量是800－1600mg/d，分次服用，2－3周减量到400－600mg/d，维持1年左右有些患者可深入减量到200-300mg/d普通国内用量较小，200mgtid一周后减量至200mgbid治疗一周后改为维持量200mgqd治疗口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用第18页当减量至200mg/d时，室性心律失经常易复发，这时可再加用一个抗心律失常药品，尤其是β受体阻滞剂（近期关于EMIAT和CAMIAT研究数据分析表明，对于总死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，β受体阻滞剂和胺碘酮联合应用组均显著低于单纯胺碘酮治疗组）假如胺碘酮加量疗效不理想或不能耐受，则可应用小