医院培训课件：《机械通气》

机械通气机械通气人工气道的建立1234常用的机械通气模式机械通气常见问题的处理无创机械通气机械通气人工气道的建立1234常用的机械通气模式机械通气常见问题的处理无创机械通气气管插管前的准备工作Ä

Talk

tothepatientuExplain!uClearly!Ä

CALL

FORHELP

EARLY!维持气道的基本手法维持气道的基本方法

–

鼻咽通气道Insert

Horizontally15L/min手法通气300-500ml

RR

10-16/min手法通气气管插管前的准备工作O27-10cm镇静药与肌松药Ä

仅在必要时使用Ä

必须能够维持气道Ä

注意suxamethonium的副作用,可以使用rocuronium,但作用时间较长喉镜直接喉镜下可见的解剖结构会

厌声

带杓状软骨气管插管技术气管插管技术气管插管技术气管插管技术气管插管气管插管确认气管插管位置确认气管插管位置气管插管的位置快速插管步骤Ä

预氧合Ä

环状软骨加压Ä

按照预先确定的剂量推注药物Ä

立即插管Ä

确认插管位置后放松对环状软骨的压迫环状软骨加压气管插管失败Ä

气管插管失败率约1–5%Ä

缺氧的后果可能致命机械通气人工气道的建立1234常用的机械通气模式机械通气常见问题的处理无创机械通气机械通气的开始机械通气的开始Ä

1949

–1950年

Scandinavian

脊髓灰质炎流行n

呼吸麻痹者死亡率80%Ä

1913年

Janewayn

第一台定型呼吸机机械通气的开始Ä

1952年

Denmarkn

脊髓灰质炎流行n

BlegdamHospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相继死亡n

麻醉科医生BjanIbsen

气管插管Mortality

from

Paralytic

PolioLassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953机械通气的开始Ä

75名病人手法通气Ä

24小时内n

动员250名医学生用手捏气囊n

260名护士参加床边护理n

消耗250筒氧气n

27名工人更换氧气筒n

死亡率从87%降低到40%以下机械通气的开始机械通气的开始Mortality

from

Paralytic

Polio:Lassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953MechanicalVentilation机械通气的开始Ä

负压呼吸机(“铁肺”)n

1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床n

20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.Ä

正压呼吸机n

1955年麻省总医院首次使用有创通气n

现已成为机械通气的标准IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.ICU中的机械通气机械通气的适应症Ä

急性呼吸功能衰竭66%n

ARDS8%Ä

慢性呼吸功能衰竭急性加重

13%Ä

昏迷15%5%Ä

神经肌肉疾病Esteban

A,Anzueto

A,

AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?

AnInternationalUtilizationReview.

AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的机械通气人工气道Ä

气管插管75%n

经口气管插管n

经鼻气管插管96%4%Ä

气管切开Ä

面罩24%1%Esteban

A,Anzueto

A,

AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?

AnInternationalUtilizationReview.

AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458呼吸模式Ä

VCVÄ

PRVC/autoflow/VV+Ä

PCVÄ

VS/VV+Ä

AutomodeÄ

VAPS/PAÄ

MRVÄ

SIMVÄ

SIMV+PSVÄ

PSVÄ

CPAPÄ

BIPAPÄ

APRVÄ

ASVÄ

PAV+/PPSÄ

…机械通气的常用模式Esteban

(1992)

Esteban

(1996)

Esteban

(1998)VCV55%1%47%–53%5%PCVSIMV26%8%6%25%15%7%8%SIMV+PSVPSV15%4%8%其他模式2%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355选择不同机械通气模式Ä

改善气体交换Ä

增加患者舒适性Ä

加速自主呼吸的恢复呼吸模式介绍Ä

如何开始吸气Ä

吸气如何进行Ä

如何结束吸气Ä

优点Ä

缺点容量控制通气Volume

ControlVentilation(VCV)容量控制通气

–

参数的设置参数Ä

潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)Ä

吸气流速(l/min)Ä

呼吸频率(b/min)Ä

PEEP

(cmH2O)Ä

FiO2

(%)Ä

吸呼比Ä

吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)Ä

触发灵敏度容量控制通气:

参数设置Ä

如何开始吸气n

呼吸机或患者触发Ä

吸气如何进行n

恒定流速

flow=Vt/TinspÄ

如何结束吸气n

设置吸气时间或潮气量容量控制通气

–

吸气的开始t11.

吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始吸气触发的方式及设置Ä

压力触发(pressuretrigger)n

-1to-2cmH2OÄ

流量触发(flowtrigger)n

-1to-3lpm吸气触发的方式

—

压力触发P

(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式

—

压力触发压力触发灵敏度的设置Ä

指气道压力较PEEP下降的水平n

0–20cmH2OÄ

例如n

PEEP

=0(10)n

Trigger

sensitivity=-2n

即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式

—

流量触发呼气末吸气管路呼气管路呼气流量

吸气管路中气体流量吸气触发的方式

—

流量触发开始吸气吸气管路呼气管路呼气流量<吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气触发的设置难易-200触发灵敏度容量控制通气:

吸气的进行TinspTtotxInsp%Vt/flow1.

容量控制通气在设Tinsp置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量I122.

吸气流速恒定,由医生设定FlowVt/TinspFlowVtFlowxTinspMinVent

/RRVt容量控制通气:

吸气的进行PttFlowFlowVt/TinspFlowVtFlowxTinsp

VtMinVent

/RRTinspTtotxInsp%Vt/flowTinsp容量控制通气:

潮气量和呼吸周期参数公式Ä

MV=fxVtÄ

MVÄ

VtÄ

Vt=flowxTinspÄ

f(frequency)Ä

FlowÄ

Ttotal=60/fÄ

Tinsp

=TtotalxInsp%Ä

I:E=Tinsp

/(Ttotal–Tinsp)Ä

TinspÄ

TtotalÄ

Insp%Ä

I:E容量控制通气:

吸气末暂停PtFlowt容量控制通气:

吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类Ä

快反应肺泡(时间常数较小)rRÄ

慢反应肺泡(时间常数较大)Cc容量控制通气:

吸气末暂停PENDELLUFTPeakduring

thePlateauPlateau

PhasePEEPlowhighinspirationexpirationCompliance容量控制通气:

吸气末暂停No

PENDELLUFTbecause

of

constantflow

flowPeakPlateauPEEPlowhighinspirationexpirationCompliance容量控制通气:

吸气末暂停Ä

使恒定流速下的通气更为均一n

床旁没有判定指标n

缺乏统一设定标准Ä

作为吸气时间的一部分,计算吸呼比容量控制通气:

吸气的结束abUPLtPause如果达到气道压力报警上限当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后容量控制通气:

呼气相Ä

呼气相为自主过程n

胸廓及肺的弹性回缩力Ä

气道压力下降到PEEP水平容量控制通气:

吸气流速不足患者吸气力量过大,或吸气流速设置过低时,吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式容量控制通气:

评价优点缺点Ä

潮气量恒定Ä

气道压力不恒定n

吸气力量Ä

保证最低分钟通气量Ä

设置简单n

Raw,

Crs,stn

Vt,FlowÄ

通气不均一n

吸气末暂停Ä

人机对抗压力控制通气PressureControlVentilation(PCV)压力控制通气:

参数设置参数Ä

患者范围选择:成人,儿童,婴儿Ä

气道压力报警上限Ä

压力控制水平Ä

PEEPÄ

吸气触发灵敏度Ä

呼吸频率(b/min)Ä

吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)Ä

压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率Ä

分钟通气量上限及下限报警Ä

FiO2

(%)压力控制通气:

参数设置Ä

如何开始吸气n

呼吸机或患者触发Ä

吸气如何进行n

恒定压力Ä

如何结束吸气n

设置吸气时间压力控制通气

–

吸气的开始t11.

吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始压力控制通气

–

吸气的进行2.

压力控制模式保证I23在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流.3.

呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量吸气上升时间Insprisetime100%吸气上升时间ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.吸气上升时间的影响0.47

0.100.45

0.070.23

0.

090.16

0.

03ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.吸气上升时间的影响0.82

0.180.75

0.140.65

0.150.59

0.14ChiumelloD,PelosiP,

Taccone

P,

etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoff

criteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.

CritCareMed2003;31:2604-10.压力控制通气

–

吸气的进行123吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0压力控制通气

–

吸气的结束UPL下列情况下吸气相终止:a.

经过预置的吸气时Iab间后b.

达到气道压力报警上限压力控制通气

–

评价优点缺点Ä

压力恒定Ä

通气均一Ä

漏气补偿Ä

设置简单Ä

潮气量不恒定n

吸气压力n

吸气力量n

Raw,

Crs,st压力支持通气PressureSupportVentilation(PSV)压力支持通气

–

参数设置参数Ä

患者范围选择:成人,儿童,婴儿Ä

压力报警上限Ä

压力支持水平Ä

PEEPÄ

吸气触发灵敏度Ä

呼气触发灵敏度Ä

吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)Ä

分钟通气量报警上限和下限Ä

FiO2

(%)压力控制通气:

参数设置Ä

如何开始吸气n

患者触发Ä

吸气如何进行n

恒定压力Ä

如何结束吸气n

设置呼气触发灵敏度压力支持通气

–

吸气的进行1.

压力支持模式保证12患者吸气过程中吸气压力维持恒定2.

呼吸机按照预置吸气压力送气,患者决定呼吸频率及吸气时间压力支持通气

–

呼气触发灵敏度100%40%10%0呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要.呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点.例如,对呼气阻力较高的患者,应将呼气触发灵敏度设置较高,以确保有充分的呼气时间10%5%1%呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird8400Star25%25%or4lpm25%(Adult)6%(Paediatric)25%Evita4Bear1000AdjustableETSGalileo10–40%1–45%NPB840Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%机械通气的模式压力支持通气呼气触发灵敏度吸气峰流量45%25%15%Tinsp压力支持通气

–

吸气的开始与结束UPL34a4b%100x3.当患者触发呼吸机时吸气开始4.:吸气结束a.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)b.若达到气道压力报警上限压力支持通气

–

评价优点缺点Ä

气道压力恒定Ä

潮气量不恒定Ä

患者决定呼吸频率同步间歇指令通气及压力支持通气SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation

andPressureSupport(SIMV+PSV)SIMV

+

PSV

–

参数设置参数Ä

患者范围选择:成人,儿童,婴儿Ä

压力上限报警Ä

压力支持水平Ä

PEEPÄ

吸气触发灵敏度Ä

SIMV频率(b/min)Ä

潮气量Ä

吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)Ä

吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%)Ä

分钟通气量上限及下限报警Ä

FiO2

(%)SIMV

+

PSVTb=SIMVbreathcycle(includes

Tmand

Ts)TbTmTsTm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts

=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduring

Tm)SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEP每个SIMV周期为60PEEPPresetSIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气Trig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEPSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气PEEPTrig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-periodPressureSupportLevelabovePEEP在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气PEEPTrig.Trig.SIMV

(VC)

+

PSVSIMV-cycleSIMV-period如果SIMV触发窗内没LevelabovePEEP

有任何吸气动作,则在PressureSupportSIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气PEEPTrig.SIMV

+

PSV

–

评价优点缺点Ä

保证最小分钟通气量

Ä

模式复杂Ä

人机同步性有所改善机械通气人工气道的建立1234常用的机械通气模式机械通气常见问题的处理无创机械通气气道高压报警Ä

紧急情况?n

需要立即进行复苏?气道高压报警Ä

临床意义n

气压伤n

病情变化n

通气不足气道高压报警PressurealarmlimitPressureFlow70

l/min-70700mlVolume气道高压报警Ä

患者问题?Ä

设备问题?患者问题或设备问题?设备问题?物理学:

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistance呼吸机设置不当Ä

潮气量过大Ä

吸气流速过大n

吸气时间过短Ä

PEEP过高管路问题?患者问题?物理学:

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistance气道高压报警Ä

气道阻力n

气管插管n

支气管痉挛Ä

呼吸系统顺应性n

肺实质n

胸膜腔n

胸廓n

肺容积气道高压报警Ä

气道阻力n

气管插管n

支气管痉挛Ä

呼吸系统顺应性n

肺实质n

胸膜腔n

胸廓n

肺容积气道高压报警Ä

气道阻力n

气管插管n

支气管痉挛Ä

呼吸系统顺应性n

肺实质n

胸膜腔n

胸廓n

肺容积气道高压报警Ä

气道阻力n

气管插管n

支气管痉挛Ä

呼吸系统顺应性n

肺实质n

胸膜腔n

胸廓n

肺容积物理学:

Equation

of

MotionA

(P

)B(P

)AWA

LVVolume/compliance+PEEPFlowxresistancePAW

=Flowxresistance+Palv

whenflow=0P

=PAWalv物理学:

Equation

of

MotionÄ

在吸气末暂停时测定气道压力n

没有气流Ä

估计肺泡最大压力吸气末暂停压力Ä

=吸气平台压力Ä

肺泡压力Ä

峰压与平台压差值:n

大

气道阻力高n

小

呼吸系统顺应性低氧合下降Ä

单侧插管Ä

意外拔管/脱机Ä

呼吸机故障Ä

氧源故障Ä

导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因n

肺栓塞n

气胸氧合下降调FiO2=1.0胸廓运动?氧合下降调FiO2=1.0No胸廓运动?人工通气YesNo通气容易?ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低呼吸机故障治疗病因

调整呼吸机设置检查设置与功能氧合下降调FiO2=1.0Yes胸廓运动?体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置氧合下降调FiO2=1.0NoYes胸廓运动?人工通气体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛YesNo通气容易?ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低呼吸机故障治疗病因

调整呼吸机设置检查设置与功能机械通气人工气道的建立1234常用的机械通气模式机械通气常见问题的处理无创机械通气无创通气与有创通气区别无创机械通气优点1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）