医疗器械经营企业申报资料模板

医疗器械经营企业许可证申报资料徐州XXXXX有限公司200X年X月附件1：受理编号：医疗器械经营企业许可申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日公司经营条件及质量管理能力的说明公司经营条件徐州市XXX有限公司是由股东XXX,XXX共同出资组建的专业经营医疗设备的有限责任公司，公司注册资金xxx万元。公司已获徐州工商局企业名称预先核准通知书(040)名称预核(2004)第01300038号320300M015335。公司现有员工xx人，其中大专业以上学历x人，专业技术人员x人，质管人员x人，医技人员x人，仓储管理人员x人，公司法人代表xxx具有大专学历，助工职称，从事医疗器械工作x年。业务员大都有x年以上医疗器械销售经验。徐州市XXXX科技有限公司于2004年4月与徐州市XXXX综合开发公司签订房屋租赁合同,租用其泉山区纺织西路14#-1-401室作为公司用于经营办公场所，建筑面积xxx平米。使用期x年,自200x-x-x起至200x-x-x止.质量管理能力公司拟组建以来，首先建立一套质量管理制度，明确质量方针、目标和质量职责，确立质检人员并经过培训，完善售后服务。公司明确了普通医疗器械产品质量由公司质检人员自检，较为复杂的医疗设备委托由徐州生产二类、三类资质医疗器械的专业公司代检，以保证公司所经营的产品质量，维护公司的信誉。徐州XXXX有限公司平面图仓储面积1仓储面积1xx平方米质检室面积xx平方米平方米经营面积xx平方米办公面积xx平方米公司人员名单姓名性别毕业院校专业学历职称部门职务身份证号XXX女XXX师范中专管理法人XXX男XXX大学经济管理大专管理经理XXX男XXX大学计算机科学与技术本科质量负责人XXX男XXX学院信息工程与网络技术大专质检XXX女XXX学院妇产本科医技医技徐州XXXX有限公司医疗器械经营企业质量管理人员登记表企业名称：（盖章）姓名性别年龄二寸免冠照片身份证号码学历技术职称从事医疗器械工作年限工作简历何年何月至何年何月工作单位证明人备注在职在岗自我保证：签名：单位法定代表人（或负责人）签名：年月日运输保养设备清单序号名称数量1干湿温度计1支2温度计1支 3空调2台4货架2个徐州XXXX有限公司StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied医疗器械经营企业许可证申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:IDnumber:IDN身份证号:IDnumber:IDIDnumber:（如属于企业申请划“/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人（或委托代理人）签名：Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)（企业盖章）（thesealoftheenterprise）日期Date:年月日申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.附：本次申请提交资料目录如下：1、医疗器械经营企业许可申请表2、公司现有经营条件及质量管理能力的说明3、营业执照和组织机构代码证复印件；4、拟办企业法定代表人、负责人及质量管理人员的身份证、学历或者职称证明复印件、个人简历及培训资格证书5、公司人员名单，身份证、学历（或职称证明）复印件（提供劳动合同）6、医疗器械经营企业质量管理人员登记表7、拟办企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明、房屋租赁合同（经鉴证的房屋租赁登记备案证明合同）复印件8、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影9、经营设施、设备目录10、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明11、与经营品种相适应的质量管理制度目录（按照江苏省医疗器械经营企业检查实施标准第十九条要求建立）12、提交资料真实性的自我保证声明13、经办人授权证明质量保证体系及相互关系图公司总经理公司总经理XXX经营负责人XXX经营负责人XXX质量负责人XXX业务人员医技人员业务人员医技人员XXX附件2：医疗器械经营企业许可审查表拟办企业名称：申请人：申请受理日期：年月日审查部门：表2：徐州市食品药品监督管理局医疗器械经营企业审批表(开办)公示情况公示时间自年月日至年月日公示形式本局网站公示结果发证部门审批意见审查意见经办人：年月日处审核意见处长:年月日审批意见