医联体发展情况

省市现状前景北京

2012年底开始探索区域医疗联合体建设，截至2014年12月底，已经成立大型医联体30个，包括核心医院30家、合作医疗机构297家。2014年，本市医联体共实现上转病人1.2万余人，下转患者1400余人。核心医院向合作医院派出医生6900余人次，实现远程会诊1800余次。到2016年，将建成大约50个医联体，实现医联体服务辖区居民的全覆盖。上海

2011年1月28日，上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动。除了瑞金—卢湾、新华—崇明两个市级试点外，其他区（县）也在进行医联体尝试，其中宝山区的一区4个医联体，是具有松散型医联体（以管理和技术为联接纽带，以一家三级医院为核心，联合二级和基层医疗机构）特点的尝试

天津

和平区—医科大学总医院医疗联合体项目试点运行今年建成10个医疗服务联合体，并试点基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医模式。广东广州广州7区正试点医联体服务，15个医联体已建成

深圳

制定医疗联合体试点工作方案，组建以三级综合医院为牵头单位，区域内其他医疗机构共同参与的医疗联合体中山首个三级医联体进入实质运作阶段

梅州平远、蕉岭作为我市“医联体”建设试点，相继挂牌成立镇医疗卫生一体化基层分院。

黑龙江

首批试点哈尔滨市的19家三级医院、11家二级医院率先与89个社区卫生服务中心组建了30个医联体，第二批试点齐齐哈尔市、大庆市、七台河市已建成18个医联体2015年年底前，全省组建100个医联体哈尔滨目前已组建成“医联体”３０个2017年将彻底实现“医联体”内检查结果互认。辽宁沈阳2015年3月5日，省人民医院与沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心结成“医联体”。拟利用三年时间，在城区和郊区建立多个“医联体”。今年首批试点数量计划为28个，涉及沈阳市的和平、沈河、铁西、大东和皇姑五城区。

2003年尝试探索“医联体”,齐鲁医院目前已合作成立了6家分院。而省千佛山医院则与30多家医院签署了合作协议，建立了一种“技术联盟”

山东青岛市南、崂山、李沧、即墨、莱西五个区市的5所二级医院和15个社区卫生服务中心共计20家单位，与市立医院签约建立了“医联体”。

济宁2013年6月，全市已有11家县级以上医院与13家乡镇卫生院建立了帮扶式托管关系，以济宁市第一人民医院为龙头的“医联体”模式初步形成。

临沂2014年3月，临沂市卫生局提出积极探索试点组建医联体

德州2014年6月19日，我市第一家区域性医疗联合体——德州运河经济开发区医疗联合体正式成立。

枣庄2015年3月28日，枣庄市精神卫生医联体、枣庄市妇幼保健医联体同时挂牌成立

陕西

2015年3月7日，“西安交大一附院雁塔区医联体”成立，由西安交大一附院联合雁塔区4家二级医疗机构，12家社区服务中心，共17家医疗机构组成。

安徽

①开展“县域医联体”试点。②2014年10月18日，安徽省妇幼保健院牵头成立了我省“妇幼保健医联体”。首批已有82家妇幼保健机构和综合性医院加入。

蚌埠尝试“公民”合作医联体，固镇县东方医院成为蚌埠医学院第二附属医院分院。将尝试打破“公”“民”门槛山西

2014年11月初，山西中医学院附属医院医疗联合体成立，8所县级中医院携手加入。太原、运城、临汾、大同等地也相继由市级三甲医院牵头开始组建区域性的医疗联合体。

大同2014年，大同市成立了以3个三级甲等医院为龙头的医疗联合体

河南郑州2012年11月，郑州大学附属郑州中心医院区域医疗联合体成立，是河南省首家区域医疗联合体

南阳南阳市第一人民医院在南阳市率先组建“医联体”

性病或者康复治疗的功能，使得三级医院拥有更多时间和精力从事医疗新技术和新服务等的创新活动，进而为医院的可持续性发展奠定良好的基础，此谓创新收益。最后，从社会服务的角度来看，医联体中的三级医院在门急诊人次和出院人次等指标上都会有不同程度的提升，服务更多人群，有利于医院品牌的扩张；同时，由于三级医院有更多的精力应对疑难杂症，自然就能降低医疗纠纷，缓和当前紧张的医患关系，从而提高医院声誉。

对于医联体的多数基层医院来说，同样也有三大收益：财务收益、内部流程收益、社会服务收益。首先，由于社区首诊、双向转诊制度的确立，以前门可罗雀的基层医院无疑会热闹起来，业务收入会得到显著提升；同时，随着各级政府公共卫生投入的增加，承担大部分公共卫生职能的基层医院无疑会受益最多。其次，以前闲置的床位也会被充分利用起来，床位使用率提高，各项闲置资源也能得到充分利用。最后，由于医联体内基层医院能够为多数患者提供质优价廉的普通医疗服务，自然就能够吸引更多患者，从而扩大医院影响，此谓基层医院的社会服务收益。医联体内部员工收益分析

对于医联体内部各成员医院的员工而言，主要有三大方面的收益。首先，员工个人收入会有所增加，因为医联体有效缓解了看病难的问题，释放了潜在的医疗需求，扩大了整体医疗服务市场的规模。其次，对于三级医院的员工而言，由于创新科研活动强度增加，员工自身的医疗技术水平无疑会进一步增强；对于基层医院的员工而言，由于拥有了去大医院进修培训的机会，其医疗技术水平也会有大幅度的提升。最后，医联体内部员工对于工作的满意度也会增加，因为医联体模式有效的改善了三级医院和基层医院工作量两极分化的状况。

患者收益分析

从目前各地医联体试点的情况来看，医联体对患者而言主要有以下五大益处：享受包含各级医院诊疗信息的健康档案，更有利于患者健康监测与慢性病预防；享受二、三级医院专业医生与社区医院全科医生的联合诊疗；享受相对优先的门诊和住院转诊通道；在社区医院即可预约专家门诊和大型检验检查；医联体内部各种检验检查互认，有效控制医疗费用。

医联体风险分析

医联体的系统性风险

系统性风险一般指由整体政治、经济、社会等全局性的共同因素引起的不利影响或风险。从各地探索实践来看，医联体在中国的发展过程中存在六大系统性风险或阻力：1）分级办医体制的限制：我国现有卫生管理和投资体制采取的是“分级管理”和“分灶吃饭”的办法，即公立三级医院普遍由市级和市级以上政府投资和管理，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构主要由区级或县级政府投资和管理。建立医联体（无论是紧密型还是松散型医联体）并使其有效发挥作用，必须拥有一定程度的经营自主权、人事自主权、收入分配自主权，比如，大型医疗设备购置权、薪酬标准设定权、自由招聘权和辞退员工权等。但是，尽管有许多医联体成立了最高决策机构理事会，但是医联体并没有获得多少实际的运营管理权限。因此，医联体最根本的风险和阻碍就在于医联体在现有体制下基本无法获得独立法人的地位。2）医保补偿政策的限制：要让大医院真正有动力引导医联体不断发展，在医联体内给二级医院更大的生存空间，保证社区医院的“蛋糕”不被抢食，医保补偿政策的激励作用是十分重要的。例如，医联体内成员单位之间转诊检验、检查项目记费与定期结账问题，受现行“医保政策限制”无法进行。“医联体的建设，医保不支持等于零。”湖北省武汉市第五医院院长张斌举例说，武汉病人第一次入院在三级医院要交800元门槛费，社区要交200元的门槛费，转到社区还要交200元，老百姓肯定不干了。目前，各地的医保补偿政策都是以医院个体为单位进行，极不利于现有医联体的发展模式，亟需改变为以医联体为单位进行医保统筹支付，并向医联体内基层医院进行倾斜。3）基本药物制度的局限：国家基本药物制度的基本目的就在于取消药品加成、医药分家，降低患者医疗费用，但在基层医疗卫生机构仅仅只有基本药物目录中的药品实行零差率，另有部分药品仍然实行加成销售，于是就会出现基层医院药品价格反而比大医院药品价格高的情况，这无疑会增加患者负担。对于康复期或者慢性病患者所需的专科药品，基层医疗机构也无法提供（例如支架患者抗血栓药、晚期肿瘤患者镇痛药等），导致延续治疗无法进行。4）人才流动机制的缺乏：医生的流动是患者流动的前提。大医院专家下沉到基层医院是医联体的主要优势之一，但是目前各地医联体均没有大规模开展医师多点执业，而且少量的医生流动也易陷入非法行医的法律困境，因为出了医疗纠纷不好处理。同时，医师编制、职称晋升以及绩效考核问题也极大地阻碍了医师的流动。5）利益风险：由于医联体内部各医院的利益诉求并不完全一致，“让医联体内各医院成为一条绳上的蚂蚱”便成为医联体发挥其积极作用的核心与关键。以医联体内部转诊为例。据北京市医管局提供的北京朝阳医院医疗联盟双向转诊的数据：下转患者134例；上转患者15例。数据显示，上转率远小于下转率，上级医院下转的动力远大于下级医院上转的动力。出现这种转诊动力不足的问题，往往是因为内部利益关系没有调整好。三甲医院有动力往社区医院转诊病人，皆因病人入院后需要做一系列检查治疗，而后期康复阶段无需继续留在大医院浪费优质医疗资源，从医院角度看，这类病人占着床位却没多少钱可赚，所以非常乐于下转病人；小医院在其病人相对较少的情况下，当然也不愿意上转。实际上，上述问题早就已经广泛存在。过去医院之间的相互合作往往停于表面，医院之间缺乏交流，直到遇到做不了的手术，才会想到转诊其他医院。6）社会观念固化风险：由于患者无法确认自己所患疾病是大病还是小病，面对基层医疗人员技术水平参差不齐的状况，大部分患者在条件允许的情况下不敢也不愿意以身试法去基层医疗机构就医。正如世界卫生组织驻华代表贝汉卫所说：“中国医疗体系缺少一个‘看门人’，就是缺少一名全科医生，在病人去医院前判断是否有其必要。没有了这个看门人，哪怕只需要简单家庭护理的病人，也会寻求昂贵的医院诊治。正是由于我国患者长期以来形成的”这种固有观念导致并加剧了“看病难”和“看病贵”的难题。

不过，卫生部目前也正在和有关部门研究，希望找到一些办法，推动医联体克服构建、发展中的系统性风险与阻力。医联体的非系统性风险非系统性风险通常是由某一特殊的因素引起，与事物的整体发展不存在系统、全面的联系，而只对个别或少数个体产生影响。医联体发展过程中存在的非系统性风险同样明显。如果当地居民不太能够接受医联体模式，仍然到处任意就医，不受任何约束的话，医联体便无法发挥管理病人的作用。据上海市统计局2011年4月进行的一项调查显示，高达69.8%的受访居民不赞成医联体，认为该模式类似于此前的劳保定点，会使自己失去选择医院的自由；更有参与此次改革的某位医院院长通过媒体大曝医联体的种种弊端。其他非系统性风险还有诸如，由于各种原因导致多数