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门诊处方调剂差错原因分析品管圈鱼骨图关联图冰山图单击输入您的封面副标题外界嘈杂要因分析个人状态责任感不强求快心理注意力不集中各种咨询桌面杂乱处方堆积色带不清手工处方字迹不清收费错误电子处方油墨少大窗口调剂过程不断被打断拆包装药品未核对清楚工作强度大疲劳工作清单字迹过小病人遗忘药品规格变动包装数量不明显包装种类多药品包装数量差错鱼骨图环境因素人员因素其他处方因素药品因素表要因要因分析个人状态责任感不强求快心理业务水平低操作不规范惯性思维桌面杂乱色带不清大窗口外界嘈杂调剂过程不断被打断多处方发药同一药名规格不同同一药名剂型不同包装相似同名同姓不同病人清单字迹小品项差错鱼骨图同一药名厂家不同处方因素药品因素其他环境因素人员因素工作强度大疲劳工作表要因操作不规范(6,0)注意力不集中(3,-1)调剂过程不断被打断(2,-1)求快心理(6,-1)因果关联分析图同一药名厂家、规格、剂型不同(1,-5)责任感不强(1,-2)规格变动(0,-6)大窗口环境嘈杂(3,-3)工作强度大(2,-3)拆包装药品未核对清楚(1,-3)治本问题过度问题治标问题如何降低门诊处方调剂差错件数冰山图拆包装药品未核对清楚规格变动责任感不强外界嘈杂同一药名厂家、规格、剂型不同桌
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