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文档简介

许可证编号许可证编号 卫放证字 ] 24（kV1《医疗机构执业许可证《设立医疗机构同意书（复印件； 2《大型医用设备配备许可证（复印件 3、本单位放射防护管理机构文献 4、放射防护专（兼）职管理人员名单 5、放射防护规章制度和放射事故应急预案 6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件 7、有关知识培训及健康监护的证明材料 8、本年（或上年）度放射防护监测报告 9、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告 10职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报 11、卫生行政部门规定的其它材 申请单位（盖章法定代表人（签字年月日年月日地址邮编联系人传真放射治疗□（请在所提供资料后的放射治疗□（请在所提供资料后的□内打立体定向（X刀、γ刀）□□□钴-60□□X□□□核医学申PET□SPECT□请γ□许□□可□□项介入放射学DSA□□X射线影像诊疗XCT□CR、DR□X□X□X□X□作量工作场 级（个数甲级（）乙级（）（□）活度日期经办人（签名负责人（签名审核机构(盖章 经办人（签名负责人（签名卫生行政部门(盖章 年月日 号（宁）卫放证字]号放射诊疗许可12（换）34（复印件5、放射诊疗工作人员一览表及其对应任职资格证书（复印件6、卫生行政部门认定机构🎧具的当年度放射防护检测报告（910二、申报资料均应使用A41X负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法（kV加速器射束的能量和输🎧单位名称（盖章 单位名称（盖章放射诊疗有关规章制度序号 123放射事件应急

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