IABP的临床应用文档

IABP的临床应用【概述】主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpumps,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。1980年，Bregman等[1]开展了经皮穿刺血管球囊置入术，随着设备、球囊、导管及操作技术的改进，目前已作为一种安全有效的定型技术应用于心血管危重病人的治疗。经过近10年的发展，IABP术的使用范围不断被拓宽，接受这种治疗方法的病人也越来越多，据估计，全世界每年应用IABP者达80，0000例之多。【IABP工作原理】置于锁骨下动脉与肾动脉之间主动脉内的球囊，在体外触发信号与驱动装置控制下，在左心室舒张期充气，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，挤压更多的血液流入冠状动脉，改善冠状动脉的供血和供氧；在左心室收缩期球囊突然瘪塌，主动脉压力骤然下降，产生一空穴，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少了左室壁张力及左室作功和耗氧。如此，球囊在舒张期提高动脉压（90%的冠状动脉血流发生于舒张期）；在下一次心室收缩时球囊萎缩降低后负荷，提高心输出量达20%左右[2]，以达到辅助循环的效果。由于心排出量的增加及球囊充气时舒张期增压对脑、肾灌注增加，增加了尿量，减轻了酸中毒，改善了机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复，最重要的是IABP增加了心脏的供氧，同时也减少了心肌的耗氧。其有可能出现的有益的继发作用包括[2,3]：增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围循环血流灌注和尿量。 球囊充气期所带来的益处 球囊放气期所带来的益处增加冠状动脉血流 减轻后负荷提高舒张压 缩短下腔静脉时相增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量增加体循环的灌注 提高心输出量【应用范围及时机】适应证：左心室泵衰竭、心源性休克、顽固的不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死并发症：室间隔穿孔、二尖瓣反流及乳头肌撕裂、心肌缺血引发的顽固心律失常、在高危外科手术或PICA手术前使用对患者心肌进行保护、感染性休克、体外循环脱机困难、冠脉搭桥/换瓣手术或PICA术中或术后发生意外的患者，国外Arafa[4]认为，心脏移植术后并发右心衰竭也是适应证。应用指征：(1)CI<2.2L/m/min；(2)平均动脉压<50mmHg；(3)联合使用两种以上的升压药，而多巴胺剂量>20ug/kg·min-1(4)不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力；(5)左房压(或肺小动脉嵌入压)>20mmHg，中心静脉压>11mmHg，尿量<0.5ml/kg·h-1；(6)严重的心律失常；(7)周围循环不良。许多学者认为，要提高IABP救治成功率，选择恰当的反搏时机非常重要，必须在患者心肌功能发生不可逆的缺血性损害之前进行IABP，一旦患者有如上指征，就应及早果断使用IABP[5]。国内徐忠恒等[6]与国外的Jafarey等[7]【IABP的禁忌证】分为绝对与相对禁忌证，绝对禁忌证包括：(1)主动脉瓣反流时，IABP可加重反流；(2)怀疑或确诊为主动脉夹层的患者，IABP会造成主动脉夹层扩大甚至破裂；(3)腹主动脉瘤患者面积较大时，若行IABP亦可引起主动脉破裂。相对禁忌证包括：(1)有严重周围血管病变，且通过外科或介入均无法治疗的患者。禁用于股动脉、胭动脉分流者，但存在主动脉双侧股动脉分流的患者可考虑行经股动脉IABP；(2)具有出血倾向的患者；(3)心肌病终末期。【IABP的置入及操作】球囊反搏装置包括一根远端连接气囊的导管及充气泵。导管分为内外两个腔，内腔用于监测动脉压，外腔负责将来自充气泵的气体送入球囊中，所充气体多为氦气，因其密度小，传送快。球囊容积为30～50ml不等，需根据患者身高选择合适的球囊大小，充气膨胀后的球囊直径以不超过胸主动脉直径的80％～90％为宜[8]。球囊导管通过鞘管经股动脉穿刺进入，直至降主动脉内，球囊顶端靠近左锁骨下动脉水平，球囊远端需位于肾动脉上方，以避免影响肾血管的灌注。置入后需在透视下观察球囊工作情况，并在治疗期间观察周围血管灌注状况，记录尿量，定期监测肾功能。球囊的舒缩是通过识别信号来实现的，最常用的主要有两种：(1)心电图；(2)体循环动脉压力曲线。心电图上出现R波的高峰时，代表心室收缩的开始及主动脉瓣的开放，此时球囊收缩。而当T波出现一半时，球囊开始扩张。通过心电图来触发球囊的工作具有一定的不准确性。当出现干扰，心电图质量欠佳，心电监护脱落，心律失常时，均可导致心室舒缩与球囊充气、排气的不协调，影响反搏效果甚至失效。而且根据心电图信号来触发球囊工作时，仅能近似感应到心室的收缩或舒张，并不确切。因此，常通过体循环动脉压力来触发球囊的扩张与收缩。当动脉压力图形上出现重搏波时，表示主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，若在重搏波处看见一较清晰的“v”形，且球囊膨胀后动脉舒张压大于等于前一次收缩压时，表示球囊扩张良好。当主动脉瓣打开前球囊即收缩，其收缩佳的标志为收缩压及心室舒张末动脉压均较球囊不收缩时下降5～10mmHg(1mmHg=0．1333kPa)[9]。当球囊充盈或收缩不当时，均会产生不良的血流动力学效应。通常球囊反搏与心搏之比为1：2，即每两次心脏搏动触发一次球囊反搏。可根据患者血流动力学状况增加或减少反搏频率。如当体循环动脉压，心输出量，肺动脉楔嵌压无改善时，可增加反搏频率至1：1，当上述状况改善时，可逐渐减少反搏次数。球囊容量的选择身高 <160cm 160-180cm >180cm 球囊选择 30ml 40ml 50ml 【IABP的并发症】(1)血管并发症：如出血，栓塞，下肢缺血甚至导致截肢。血红蛋白及红细胞压积可能在反搏过程中降低，原因为红细胞机械性损伤而溶血或血管壁的损伤。血小板减少考虑由以下两个原因：血小板的机械性破坏及肝素的使用。(2)任何留存于体内的导管都有感染的可能，患者出现不明原因的发热时，需拔出球囊。(3)主动脉破裂或动脉夹层。(4)器械故障：如气囊破裂，扩张不充分，气囊舒缩时机不当，导管置人位置不当。(5)IABP相关的死亡：极少有患者直接因球囊的插入而死亡。根据目前最大的多个国家临床登记数据显示，16909例进行IABP的患者中，有7％至少出现了一项并发症。其中2.6％为主要并发症，如出血(0.8％)、下肢缺血(0.9％)、截肢(0.1％)及IABP相关的死亡(0.05％)[10]。【评估】IABP球囊插入前的评估： 为有效地控制病情减少并发症在球囊插入之前应对一些临床现象进行严格的评估：双腿的皮肤颜色及皮温；双腿的微血管再填充能力；双腿的脉搏值；双腿的基准触觉及运动；双腿的足背/桡动脉指数（A/Bindex）足背动脉/桡动脉指数=足背动脉收缩压/桡动脉的收缩压A/B指数： 0.80-1.0 正常 0.60-0.80 轻度循环受损 0.40-0.60 中度循环受损 <0.40 重度循环受损应注意的是足背动脉/桡动脉指数代表评估循环预期的目标，必须监测的是其变化而非一定值。球囊插入前血液动力学评价：心输出量、肺动脉楔压、中心静脉压；完整的神经系统检查；患者及家属对IABP的了解。临床改善指标的评估：1心肌缺血症状减轻;2冠状动脉血流增加;3后负荷减轻;4心肌耗氧量和需氧量减低;5心输出量增加0.5-1L/分;6尿量增加;7前负荷减轻（肺动脉压、中心静脉压）;8肺水肿减轻;9神经症状改善;10心率减低;11乳酸性酸中毒减轻;12脉压和脉率增加。撤除指症的评估：在撤除的过程中要严密观察所有的生理系统，若呈现下例临床表现则IABP支持可以终止：1由于低心脏负荷症状而引起的低灌注现象消失；2尿液排除量在每小时30ml以上；3心血管系统持续稳定于对正性肌力药物低剂量需求范围；4心率低于100次/分；5室性早搏少于6/分，且为非成对出现或单发病灶；6心脏指数大于或等于2.1/min/m2,且缩短速率不超过20%；7左室舒张末压（肺动脉契压、肺动脉舒张压）的增加IABP撤除后与撤除前比较增加不得超过20%。如无法达到上述标准则表明不能耐受IABP机械辅助的撤除，此时应回到先前的撤除过程中，对于那些IABP延长使用的患者，缓慢而有耐心的撤除方法仍能使其成功撤除。【临床应用评价】以往的临床报告认为IABP不能降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率，而目前得出的结论却与此相反，其原因可能为：既往的研究病例过少；以往IABP应用过晚。近年来越来越多的的证据表明IABP的早期应用有助于降低急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率。FasseasP等[11]观察了对左主干病变病情稳定的病人给予冠状动脉搭桥术前进行IABP对死亡率的影响，发现30天死亡率在未校正情况下IABP组明显高于非IABP组。PaulA研究表明[12]：应用IABP进行增加动脉舒张压可以缩短rt-PA溶栓的再灌注时间。BarronHV[13]报告，23,180例（平均年龄72岁，男性54%））在住院期间发生心源性休克的注册急性心肌梗死病人中的7,268例患者（31%）使用IABP，发现IABP可明显降低溶栓患者的死亡率（67%vs49%）,但应用IABP患者直接接受血管成型术却无此获益。MecoM等[14]回顾分析了术后给予IABP支持的患者116例，其死亡率为57.8%，经多因素分析认为，IABP持续的时间、血小板减少、外周血管疾病及再次介入治疗是死亡率的独立危险因素。HausmannH等[15]研究发现计算IABP植入术后1小时的IABP得分可以估计病人的预后。在血流动力学不稳定的患者应用IABP可以取得较好效果。结果表明，IABP对急性心肌梗死并发心源性休克进行溶栓的患者有潜在的优势。MortonJ.Kern报告表明[16]：IABP可以增加3级以上泵衰竭的冠状动脉血流速度，大多数病人表现为冠状动脉血流速度成倍增加，可以明显改善冠状动脉的低灌注状态和心肌缺血。KontoyannisDA[17]对28例心肌梗死合并顽固性心源性休克的患者使用呼吸机及IABP辅助治疗，其中8个患者单独使用IABP，10个患者使用呼吸机辅助呼吸呼气末正压给氧（10mmH2O）及IABP，其治疗结果表明：呼吸机辅助呼吸呼气末正压给氧（10mmH2O）联合IABP治疗可以改善心源性休克患者的存活率。BrianArmstrong[18]将IABP用于急性心肌梗死合并心源性休克病人可以明显改善病人预后。同时在高风险的冠脉介入治疗患者中应用IABP已经得到了明显的效益。E.MagnusOhman[19]报告一项大型随机应用IABP的临床研究，其结果表明：一组急性心肌梗死病人在冠脉介入治疗恢复再通后分为两组，一组病人应用IABP，另一组病人进行常规治疗，应用IABP组明显地降低了临床事件（死亡、脑卒中、再梗塞、急诊冠脉血运重建和发作性心肌缺血）的发生率（13%VS24%，p<0.004）。PAMI-2[20]临床试验结果表明：904例急性心肌梗死高危病人中进行PTCA后应用IABP48小时明显改善临床预后降低心血管事件发生率和死亡率。IABP在儿童病人的应用也有较好的效果。PinkneyKA等[21]察29例中度心功能不全儿童给予IABP支持治疗，存活率为62.1%，其中婴幼儿与儿童的存活率无差别，并证明了M型超声心动图触发IABP与心电图触发具有同样效果。系统地检索国内外数据库，没有发现IABP在使用精神科药物的精神病人中应用的报道，仅仅发现在IABP治疗胸外科手术病人中接受氯丙嗪治疗的研究[22]和IABP治疗过程中出现谵妄的研究[22]。尽管IABP具有上述的优势，但是在在精神病专科医院IABP临床应用较少，分析原因可能与重视不足、病人配合程度差、临床影响因素较多、样本量不足等等有关，只有进一步加强探讨和研究才能更好地开展该项技术。我科ICU主要收治合并危重内科疾病的精神病人及神经系统急危重症，甚至部分病人已经气管插管机械通气，无法搬动到导管室行直视下IABP术，通过开展床旁IABP的临床路径可以在更短时间实现辅助器械对心脏的泵血辅助做功，从而减少了“无效时间”，为患者进一步治疗争取宝贵的时间以及争取进一步积极治疗的耐受度。与直视下IABP术相比，床边紧急IABP时由于无法直接观察球囊位置，IABP球囊导管安放的位置不合适，发生率为10.7％，但是可以通过床旁拍x线片或床边B超进行调整，在我院已经拥有这些相应的功能科室，解决了后顾之忧，使之发挥最大作用。因此，床旁IABP理应是治疗泵衰竭的首选临床路径。References[1] 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