教学临症实用伤寒论(十一)

教学临症实用伤寒论(十一)太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。150条中心要义误下后变成坏病病理综释程知说：此阳并病误会之变也，太阴表邪乘虚入里则为结胸，心下硬少阳半里之邪乘虚入里，则为下利，不止上下俱病，而阳明居中者，遂至水浆不下，而心烦也，按程氏顺文释义于理颇通，而此症仲景不出方治，是什么缘故，程氏因未知也，致结胸，有胃实，而不下利，痞症有下利而胸不结，今此症心下硬，已成结胸，当然有痛，但下利非陷胸汤所宜，心下硬痛，虽有利，又非生姜甘草等泻心汤所能解，两阳併病，少阳之热内逼，故下利不立，太阳之水气隔拒，故水浆不下，致若心烦者热郁也方，诸家言其不治，成蔬佘曹忽类，余曹用伤苓加半夏生生姜汤合小陷胸汤，解误下太阳之结胸，除少阳之呕利，试之有效，书此以待明者订正。小结太阳与阳明合病，若太阳之病，合入阳明，如发热头痛恶寒下利者，与葛根黄芩黄连汤，不下利但呕，恶寒未罢者阳明之病，合于太阳与葛根加半夏汤，少阳与太阳合病口苦咽干，发热头痛，与黄芩汤，若呕者加半夏生姜，至于太少并病，头项强痛眩()，心下硬，刺肺俞肝俞，如见太阳之发热恶寒支节烦痛，又见少阳之心心下支结，欲呕，与柴胡桂枝汤解表开郁，总而论之，合病有偏轻偏重，治其偏重偏轻，并病无所轩轾，则分经并治，此定法也。辨症施治总结太阳表病，以发汗为主治，表实无汗用麻黄，表虚有汗用桂枝汤，若吐下则为逆矣，蒸汗出不如法，或不可汗而汗之，其变症与误用吐下，伤其阳气，或耗其津液，同一弊端，考阳气伤变全身虚寒之症，约有四类，一)汗伤表阳，变新加汤症，前文已详辨之。二>下伤胸阳，胸中之阳乞，变脉微胸满恶寒，为桂枝去芍药加附子汤症。三)下伤中阳(中气)，变胁热利，心下痞硬，为桂枝人生汤症，四)汗下之后元气大伤，下利清谷脉沉者，为四逆汤症，此外尚有误用汗下，伤及各个脏腑，起局部病变，此虽较全身病变为缓，然皆为误治之坏病，总须注意诊治，更有汗后阳虚寒邪入腑，膀胱虚冷，水不化气变小便不利，烦渴欲饮者，与五苓散，至于汗吐下后，津液受伤表热入里，变成大热如大汗后，大烦渴不解，脉洪大者为白虎加人参汤症，汗吐下后，虚烦()()，不得眠，为栀子豉汤症，但热不恶寒者为实热，调胃承气汤症，俱为伤寒变热的病例，误下太阳热入而成结胸，心下热痛者，与大陷胸汤，下痛者为痞，与半夏泻心汤，然痞与结胸，本有不因误下者为原发症，原发之痞多属实，如心下痞，按之濡关上脉浮，用大黄黄连泻心汤，汗出头痛发作有时，心下痞硬而满，引胁下痛用十枣汤者俱是，误下之痞多属虚，如前者所说之桂枝人参汤症，或虚中挟实，如生姜泻心汤，旋覆代赭石汤等是，至于结胸，则不论原发与下后，统属于实，又有大逆病变，亦不外伤阳气，与伤阴液两项，如太阳病二日，反躁，以火熨背令大汗出，变沾语，大便难，以及火薰迫汗，便血吐血等，皆为热盛伤阴，惟火劫亡阳惊狂不安，用桂枝加龙牡蜀漆救逆汤，则为阳气受伤，夫太阳误治变症固属多端，然邪盛正虚，抵抗力弱，邪气传入经里，导致病变，亦属不少，106条外症未解，热结膀胱少腹急结，其人如狂，用桃仁承气汤，124条太阳随经瘀热入里，下焦蓄血用抵挡汤，妇人中风七八日，热退身凉，胸胁下满，沾语者，为热入血室，刺期门俱为随经(本经)入里之变症，若恶寒发热，变为往来寒热，胸胁苦满者病传少阳也，恶寒发热，变但热不恶寒，自汗恶热者，病传阳明也，伤寒二三日心中悸而烦，用小建中汤，脉结代心动悸，用炙甘草汤，虽非传经之变，然久病入里气血衰败实属难医，他如胃寒有热腹痛欲呕用黄连汤，风湿相搏，肢体疼烦，用桂枝附子汤，以及胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋之脏结症等，此传经入里，尤为严重，至于合病并病，则又变化复杂，难以掌握，总而言之太阳之病，变症多原症少，随症治之是全篇的诊疗要诀。第二篇辨阳明病脉症并治第一章辨症纲要主病，阳明之为病，胃家实也。180条中心要义这是阳明病的提纲，胃实以病言，不新以症论，有胃家实之病根，则有下文内外二症。病理综释胃家是以胃俯为中心，上自食道至咽门口腔，下由二肠直至肛门，整个消化系统皆属其范围，故曰胃家，实字有二个涵义，主要是邪气盛，胃在消化过程中产生热量，寒邪伤之引起发热，其热由里达外，内外俱热煎灼津液，胃肠干燥遂成燥热最盛的实症，其次又因胃热不和传化失职，饮食残存之去滓渣，与热互结，而为有形之实热，总而言之，胃家燥热盛，不论有形无形，俱为阳明之主病，故辨症以此为纲领。主症问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病若发汗，若下若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明不更衣，内实大便难者，此名阳明也181条中心要义叙述实热内结之主症及其成因。症状浅解更衣，古人入厕必更衣，谓排洩粪便，内实，胃肠在内热与粪秽相结为实。病理综释汗吐下及利小便，俱亡津液以敛胃肠干燥，火必就之，而粪便之水份，亦为邪热所灼干，形成枯硬与热结合，出见大便难之主症。问曰：阳明病外症云何？笞曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也182条中心要义舒述胃家热盛，由里达外之主症。病理综释按胃家实热蒸发，由里达表，肌肤之中。出见蒸蒸然身热汗出之外症，此此内外俱热，百脉沸腾，肌肤及其中风发热汗出之症同，然彼为恶风脉缓，此则恶热脉大，辨症关键就在于此。主脉，伤寒三日，阳明脉大。186条中心要义辨阳明外症之主脉病理综释三囗是次第之言，其数无须拘泥，阳明里热外达，热势充斥，遂令脉管膨胀血行亢进，而见涧天之形，大，为阳明之脉，结合形症相参，诊断自无差谬。经病阳明病，囗燥但欲漱水，不欲嚥者，此必衄202条脉浮发热口干鼻燥，能食者则必衄227条中心要义此二条说响阳明经(经脉)病的主症病理综释按热在经(经脉)则伤血，热在胃则伤津，口干燥而不嚥饮，可知其津液未伤也，发热而能食，可知其胃气尚和也，邪中于面，下则阳明，其热随经(经脉)迫血，上冲外溢，是以必衄，若血行热行，其热往往从衄血解瘀热症阳明病，无汗小便不利，心中懊(忄+农)者，身必发黄199条阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄200条中心要义这是瘀热郁蒸之主症病理综释阳明热盛，无汗则热不外越，小便不利则湿不下洩，于是湿瘀其热，热蒸其湿，湿热交蒸，酿成发黄为其主症，其热瘀积在里，扰攘心神则见懊(忄+农)不安，若因火攻助热，热势上炎，蒸迫水液则额上汗出，但周身无汗，则热不外越，亦为阳明瘀热之症。鉴别风寒症阳明病若能食，名中风，不能食，名中寒。190条。中心要义`问食的情况，以鉴别胃和中风与胃弱中寒。病理综释按寒为杀厉之邪，必伤阳气，令胃冷气虚，而不能食，风邪较寒为轻，初起之时，尚未消弱胃气，胃气尚和故能食，两者皆曰中，别于传变而来之阳明病，此为本经初受风寒未变实热者，然若已变实热，则皆不能食臭。阳明以胃实为主病，然又以胃虚为要仲景提出此意，俱在掌握阳明病之虚实。虚寒症阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也196条中心要义提出胃虚液竭之外症症状浅解虫行皮中状，肌肤痒痛不得安适。病理综释按热发阳明，则胃中之气机必挥发汗液以分消其势，今反无汗是气液虚竭，尤津不作汗之故，久则肌肤且失气液之滋养，而见身如虫行皮中状也。太阳失汗面赤身痒，是表邪不盛阳明无汗，身如虫行是里虚不荣，症状虽同，而病变则异乌可不辨。阳明病，若中寒不能食，小柴不利手足濈然汗出者，此欲作固瘕，必大使初硬后溏所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。191条中心要义胃虚寒结之症。症状浅解固瘕，时聚时散者名瘕。固瘕指大便欲团结，而又团结，而又语洩也。病理综释寒伤胃气，虚不纳食，故不能食，水谷不分消，故小便不利，久则寒水凝结，大便反难，又因津液外洩，手足(胃主四肢)濈然汗出，这样情况，总由于气不化消津，肠燥则便硬，胃虚则溏洩，故大便先硬后痞，欲作固瘕也。此是初中风寒胃虚不变热之特征。阳明病反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕，手足不厥头不痛197条中心要义辨胃虚，寒水上逆之症。病理综释阳明发热，应当汗出，今反无汗者，由于胃气本虚，客热不能蒸化水谷，而致汗出，水液反失阳气之运化，而小便自利，病至二三日，寒水之气，逆于胸胃，则排而咳，阳气不能温于四肢，则手足厥冷，厥气上逆，又必苦头痛也。风热症阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。198条中心要义辨中风，引起内热上扰之症。病理综释按阳明本为产热之区，风邪中之，容易引起发热，其热由内达外，故不恶寒，此时胃气当和故()食，然风热相煽，上扰清窍，犯肺灼咽，出见头目眩晕，咳嗽咽痛者，显示初期病变，津液未伤，未成实热之故，太阳中风，发热有()，仍是表寒，阳明中风，发热无汗，已是里热，性质不同，最宜细辨。小结阳明辨症，以胃实为主，然亦有胃虚不化热而转变()寒者，身热汗出，不恶寒反恶热，是实热之外症，亡津液大便难是实热之内症，不能食名中寒，是胃气虚，能食名中风，是胃气和，(俱非阳明主病，此外口干不渴，鼻燥衄血，是邪中于经，阳明为水谷之()，热盛而胃气不和，分化失职，水聚为湿，无汗则热不外越，小便又不利，则湿不下行，湿热交蒸，酿成身黄，是又瘀热在里之症，至于中寒不能食，大便先硬后溏，发热无汗，而身如虫行，或小便利，二三日呕而咳，肢厥头痛，此三者，皆为胃气虚冷，与实热症相反，惟头眩能食，咳嗽咽痛是初中风邪，引动内热，总之阳明之病，以实热为主，然在临症时，必须注意胃症，是仲景辨症要诀。转属变病变热病本太阳初得病时，发其汗，汗先出不沏，因转属阳明也，伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也(185条)中心要义此言汗出亡津液，为转属阳明之关键。转属词意按太阳之病，转变阳明，为之转经，阳明按受太阳传来之病，谓之转属，余类推。症理综释发汗了沏，徒伤津液，太阳之热不从汗解，反因亡津胃燥，转属阳明，变为胃家实热，又伤寒无汗热郁不解，内壅于胃，以致呕不能食，久则蒸迫津液，濈濈然汗出，亦变阳明实热。瘀热与热结伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系()太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也187条中心要义说明瘀热和热结的来源。病理综释按太阴阳明同司肠胃，胃热伤脾，偏重阳明之病，脾湿伤胃，偏重太阴之症，脉浮而缓，手足自温者，脾失健运，水谷之湿，呆滞冒气，瘀热不能发于周身，仅能达于所主的四肢，于是热郁胃中，与湿交蒸，身必发黄，故曰关系在于太阴，此为瘀热之症，若小便利者，湿热有下洩之路，不发黄矣，然至七八日，大便硬者，津亡胃燥，热结于里，又转属阳明也。燥结症阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已嗟尚微烦不了了者，此必大便硬故也，以亡津液胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也203条中心要义说明热解津亡，胃肠燥结的来源。症状浅解不了了，指热退不清，或退复热。病理综释按汗后热解，而因汗过亡津，胃肠干燥，大便转硬，为燥结的主症，绊有微烦而不了了者，余热扰神，神失津液之润养故也。在此时期当问其小便，若比平时的次数及分重减少，是津液已还入胃中，不久则燥结化，余热从大便自下而解，盖阳明之燥热俱以下行为顺，发汗为逆，以重汗故乃有此变。鉴别症太阳病，寸缓关浮尺弱其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也，如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。244条按：山田氏曰：寸缓关浮尺弱，其人八字，叔和所搀当刑，小便数以下似有阙文，不可强辨，姑存疑云，其余吴氏汪氏金铭皆有删订，细考此条文法不全仲景所著诸家删移是矣，但义理可遁，姑照录之，以供供研究。中心要义鉴别水痞与热结，燥结之症。病理综释心下痞一症，有由误下太阳或阳明热结，与亡津燥结之辨别，浮缓弱，是太阳中风之脉发热汗出恶寒，是表虚之症，因误下故不呕，而心下痞，此表邪入里，寒水痞塞也，如不因误下而发热恶寒，口渴亦出见心痞，此寒邪化热，转属阳明，变热结症也，但热结必由于小便数，津液不还入胃中，胃中干燥大便硬，此时必有潮热()语，腹满痛不大便之苦，若不更衣十日，无肝苦