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文档简介
十二、下期活动主题下期活动主题:降低心内科住院病人口服用药错误发生率下期活动主题:降低心内科住院病人口服用药错误发生率
护理不良事件持续质量改进记录表(PDCA)科室急诊抢救室报告日期2017.8.22改善主题(Topic)降低急诊患者跌倒发生率现况分析(Analysis)患者XX,女,78岁,因发热一天于2017.8.21入科,既往有糖尿病病史。跌倒评分4分,告知家属及患者预防跌倒相关注意事项以及24小时陪护。8.21夜间巡视发现患者家属未陪护,予电话联系家属并再次告知预防跌倒相关注意事项,并告知患者不能自行下床有需求告知医护人员。2017年8月22日凌晨巡视又发现家属不在陪护,患者诉家中有老伴需要照顾,不要叫女儿来了,自己这边没问题,予宣教相关注意事项。凌晨1点半左右患者自行下床去卫生间,不慎发生摔倒感肩部疼痛,但未及时告知医护人员,期间护士床边巡视评估病情也未告知护士肩部不适,凌晨5点患者家属返回抢救室,得知此事并告知护士,护士立即汇报医生,遵医嘱予查X线示:左侧锁骨远端多发骨折,支具固定。分析原因:1.陪护家属高估患者能力未24小时陪护,离开也未告知医护人员,前一日护士电话联系家属,家属也未及时返回陪护。2.患者安全意识低,遵医依从性差,未告知医护人员自行拿下监护及鼻导管吸氧去上厕所。拟定对策(Plan)加强对跌倒高危患者及家属宣教,提高患者遵医从性,卧床休息患者用便盆床上如厕。执行(Do)该患者,我们进行了以下措施:立即汇报医生,遵医嘱予X线检查。呼叫急诊外科会诊。呼叫骨科会诊。加强对患者的巡视,对患者进行心理护理。5.再次加强预防跌倒措施宣教。查检(Check)进行班次查检,当班护士宣教落实到位。与接班护士交接清楚患者心理状况和治疗的配合性。患者遵医依从性好,床上大小便。下床如厕患者有家属及医务人员陪同。4.交接患者愈后情况,评估患者骨折部位的皮肤情况。改善成效与持续性(Action)特殊患者交接提醒到位,最大程度的避免跌倒事件再次发生。2.责任护士宣教到位,同
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