组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识解读

组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作

解读背景背景：2023年5月由中华护理学会血液净化专业委员会出版《组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识》进一步规范组合式血液灌流操作背景组合式血液灌流的优势：近年来，组合式血液灌流联合血液透析治疗弥补了单纯血液透析无法有效清除中、大分子毒素、蛋白结合类毒素及多种炎症介质的不足。临床研究结果证实每周1次HA(灌流器型号)血液灌流联合血液透析治疗终末期肾病患者可实现代谢物的补充消除，有效预防和治疗长期透析引起的并发症，改善维持性血液透析患者皮肤癌痒、淀粉样变、肾性骨病、微炎症状态，保护心功能，降低心血管相关死亡率，延长患者预期寿命,提高透析质量和患者生活质量背景背景：由于组合型人工肾体外循环的整体结构、连接方式、预冲方法相对于单纯透析更为复杂，导致患者治疗的感染及凝血风险增加。为此,中华护理学会血液净化专业委员会专家组结合大量文献资料及临床实践经验对组合型人工肾专科护理操作的细节要点进行综述，形成《组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识》(以下简称《共识》为广大护理同仁提供组合型人工肾的标准化、同质化的护理操作指引,确保维持性血液透析患者治疗安全,提升血液净化护理质量。01管路选择管路选择目前常用于组合式血液灌流联合血液透析治疗的管路有2种一、组合型人工肾一体化体外循环管路二、透析治疗体外循环管路联合短连接管管路选择组合型人工肾一体化体外循环管路：组合型人工肾一体化体外循环管路通过灌流器和透析器并联,既满足单独预冲与串联预冲的需求，也实现了血液透析和血液灌流联合血液透析治疗模式的任意切换无需二次拆卸管路及灌流器,操作过程密闭，避免了接头暴露、液体滴洒和空气进入的风险，大大降低了感染风险，且有效节约临床操作时间管路选择组合型人工肾一体化体外循环管路：透析治疗体外循环管路联合短连接管实现灌流器和透析器串联,预冲及治疗过程中的模式切换需多次断开连接管路。应用短连接管在进行血液灌流器断开操作时,操作者应佩戴手套、护目镜/面屏,做好自身防护。建议减少分离暴露与停泵时间，严格无菌操作,以降低感染及凝血发生风险。断开前需关闭超滤、关闭旁路、停止血泵、夹闭夹子,避免出现液体滴洒和空气进入现象02灌流器肝素化灌流器肝素化《血液净化标准操作规程(2021版)》明确灌流器使用前需进行肝素化。静态肝素化治疗前后患者凝血指标无明显变化，不增加凝血及出血风险【1】灌流器浸泡期间护士可灵活分配工作时间,提高效率【2】肝素及生理盐水用量少节约医疗资源【3】【1】吴晓芳,缪雪兰,赵红,等.静态肝素化预冲在行血液灌流联合血液透析慢性肾衰竭患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26【2】张雪棉。血液灌流联合血液透析不同预冲方法及疗效观察[J].中国民康医学,2014(6):45-46.【3】邓龙龙。不同预冲方法在血液灌流联合血液透析中的应用效果[J].医学理论与实践,2020,33(13):2120-2122.灌流器肝素化静态肝素化法（首选）动态肝素化法灌流器肝素化静态肝素化注意要点：1、在治疗准备室实施静态肝素化，严格无菌操作2、肝素注入前按注入肝素容积回抽等量空气，避免推注时罐体内压力过大导致肝素喷溅。3、灌流器注入肝素后需充分摇匀，并将吸附剂完全浸泡在肝素保存液内,静置时间20~30分钟。4、一个实用新型专利公开的一种盖帽设有药物注入口的灌流器，可直接穿刺注入肝素,操作简便，降低感染风险。硅胶径向密封,针头拔出时液体不会外渗。针头限位部设计，可有效限制针头插入位置，避免刺破滤网造成吸附剂外泄提高操作安全性。03预冲流程预冲流程冲洗要点：1、动脉段管路排尽气体后连接灌流器，以免延长排气时间。2、灌流器和透析器分别单独预冲后再串联冲洗，避免透析器二次进气或杂质进入。3、灌流器排气过程中泵速不宜过慢，不低于150ml/min有利于快速排尽气体。4、灌流器冲洗过程中应静脉端朝上,垂直固定。5、有过敏史、高龄、免疫力低等特殊人群，可增加生理盐水预冲量降低过敏风险预冲流程灌流器单独预冲灌流器+透析器预冲预冲流程排气方法：

临床常用排气方法有：振动法、手拍法、无规则锤拍法以及快速排气法,快速排气法：1、预冲液自下而上流动预冲2、敲击排气时,灌流器静脉端向上倾斜，水平夹角约30~60度3、灌流器禁止使用金属等硬物敲击排气,推荐使用有弹性的排气工具沿握持方向敲击底部12点区域04引血操作引血操作引血操作：引血方法临床上常用引血方法为单接法和双接法，对于血流动力学不稳定、不能耐受容量快速减少的患者,推荐采用双接法进行引血。引血速度不宜过快,50~100ml/min为宜引血操作血流方向灌流治疗时动脉端在下，血流方向自下而上,避免树脂堆集，降低凝血风险。采用锥度设计的HA灌流器静脉端直径>动脉端，进一步降低了内流道涡流和死角风险，血流动力学更加稳定。使用一体化管路治疗过程中，注意并联循环支路切勿全部开通，以免血流阻力不一导致灌流器内血液反流或凝血。血流方向血泵速控制血流泵速治疗过程中血流泵速调至200~250ml/min为宜。研究结果表明HA灌流器联合透析治疗200ml/min与250ml/min流速对于机体毒素(肌酥、尿素、β2-微球蛋白、甲状旁腺激素)的清除作用无明显差异，但是较高血流量可有效降低透析器凝血发生率05回血操作回血操作注意：回血期间体外循环微小血栓易脱落，切勿拍打、敲击或摇晃灌流器使用一体化管路结束血液灌流治疗后，无需卸下灌流器，夹闭相应支路即可继续血液透析治疗回血速度患者病情允许情况下回血速度不低于50ml/min,以免增加凝血风险不宜高于100ml/min,以免加重心脏负荷回血用物回血过程中建议全程生理盐水密闭回血回血操作灌流器方向回血前将灌流器倒置,动脉端向上，提高回血效率06观察与处理观察与处理观察病情组合型人工肾治疗体外循环血量增加，治疗初期需注意观察患者有无便意感、头晕、之力等低血压前兆症状警惕患者血压变化.低血压发生后,需对症处理，并每5分钟复测血压，直至血压达到正常值,必要时给予心电监护血液灌流治疗30分钟内，密切观察患者有无草麻疹、寒颤等疑似过敏症状及生命体征变化如果出现过敏反应，立即报告医生给予对症处理，灌流治疗结束回血前后,需注意观察患者血压变化观察与处理观察管路与灌流器治疗过程中重点检查灌流器与透析器管路连接处及支路是否扭曲、打折,建议充分利用设备卡槽妥善固定，确保管路通畅。治疗过程中若发现体外循环血液颜色变深,和/或出现静脉压、跨膜压的参数变化,用生理盐水冲洗灌流器和透析器,查看有无凝血。出现大量血栓等明显凝血情况时,需立刻回血,如有必要则重新更换管路、透析器或灌流器,继续治疗观察与处理压力监测静脉压监测透析设备虽无针对灌流器的压力监测装置,静脉压及跨膜压仍能在很大程度上反映灌流器内凝血状态，因此需要密切监测静脉压力变化趋势,提升风险意识,进行预判处理。当静脉压呈现快速上升趋势需警惕静脉回路受阻导