商业健康保险

商业安康保险WorkingMagicImprovingLivesour安康保险主要内容

❤安康保险概述❤医疗保险❤疾病保险❤失能收入保险❤护理保险❤个人安康保险的常规条款第一节安康保险的概述定义：对因安康缘由〔疾病、不测损伤等〕引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。分类：1.按保证内容分，安康保险可分为：医疗保险、疾病〔艰苦疾病险〕保险、失能收入损失保险、护理保险2.按投保方式分，安康保险可分为：个人安康保险和团体安康保险--较大团体的成员投保时通常不需求提供可保证明。--其他条件一样的情况下，团体安康险费率要低于个人安康险，缘由是营销本钱和管理本钱降低了。3.按保险期限分，安康保险可分为：§长期安康保险：期间超越一年或者不超越一年但含有保证续保条款§短期安康保险：期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款---长期安康保险如5年、10年，短期安康保险一定不含有保证续保条款，否那么是长期安康保险〕---保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保恳求，保险公司必需按照商定费率和原条款继续承保的合同商定。4.从政策属性看，安康保险可分为：§社会医疗保险〔政府社保机构兴办〕§补充医疗保险〔保险公司兴办，政府给予税收等政策支持〕§商业安康保险〔保险公司兴办〕---我们只讨论保险公司兴办的商业安康保险。例：关于短期安康保险，以下描画正确的选项是〔C〕A:是保险期间为一年且含有保证续保条款的安康保险B:是保险期间为一年以下且含有保证续保条款的安康保险C:是保险期间为一年或一年以下且不含有保证续保条款的安康保险D:是保险期间为二年或二年以下且不含有保证续保条款的安康保险张先生购买了某公司一款安康保险产品，保险期间为一年且合同中不含有保证续保条款，那么从保险期限来看，该产品属于〔B〕A:长期安康保险B：短期安康保险C:团体安康保险D:社会医疗保险第二节医疗保险的保险期限和责任期限1.含义：§以合同商定的医疗行为的发生为给付条件§保证诊疗期间的医疗费用支出2.给付方式：§费用补偿型〔区分能否有公费医疗和社保〕〔防止不当得利，在保额范围内以损失为限，损失多少补偿多少〕§定额给付型：如按天给付或按次给付〔一天或一次给付多少钱〕

〔金融理财师AFP课程分为补偿型保险和给付型保险〕3.保险期限〔决议赔不赔〕§保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任〔假设住院发生在医疗保险期间的延续住院，超出保险期限，但未超出责任期限的住院费也要担任，即延续住院入住时间在保险期限内，就要担任〕4.责任期限〔决议赔多少〕§保险人对医疗费用担任的期间，常见的有90天、180天、360天

〔如责任期限为90天的定额给付型医疗保险，每天定额给付100元，假设住院80天，那么保险人全赔，赔偿8000元；假设住院100天，超越责任期限90天，那么保险人只赔90天，即赔付9000元。费用补偿型同样也只补偿90天住院的费用损失，超出责任期限的10天住院费用损失不赔〕例：郝小姐的医疗费用保险单的保险期限自2021年6月1日起至2021年5月31日终了，责任期限为90天。在2021年4月1日郝小姐患病住院接受治疗，并于2021年7月10日出院，平均每日医疗费用为100元，假假设其它条件都符合保险合同规定，那么保险公司的赔付金额为〔C〕A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元

解：先决议赔不赔，即确定能否发生在保险期间内；再确定赔多少，即能否超出责任期限。郝小姐4月1日住院，在保险期间内，要赔付。从4月1日到7月10日合计101天，超出责任期限90天，因此最高赔付9000元。〔6月1日至7月10日不再保险期间，但未超越90天的，也要赔付)答案：C

以下安康保险中，属于补偿性保险的是〔B〕A:长久呵护住院定额给付医疗保险B:世纪泰康住院费用补偿医疗保险C:康恒艰苦疾病保险D:康馨长期护理保险第三节医疗费用分摊方式1.免赔额和比例给付免赔额以下的不赔，超额部分按照商定的比例〔通常80%〕给予补偿2.优点§平均赔付降低，保费相应下降§免去大量小额理赔，节约理赔费用〔理赔要现场勘验〕§为客户提供了防损、减损的经济鼓励〔小病不赔，尽能够不得小病，加强锻炼〕§投保人可根据各自情况选择免赔额的高低3.保单限额普通保单有上限，超越上限不赔。----对保险人〔承包公司、保险公司〕有利

4.止损条款对被保险人有利§规定限额，如5000元免赔额+自付比例在限额内的由本人承当，超越限额部分由保险人承当。规定限额是规定了被保险人本人最高承当的额度，与保单限额概念不一样

免赔额+自付部分＜规定限额------个人承当免赔额+自付部分＞规定限额-------个人承当规定限额部分，超越限额的由保险人承当例：在安康保险中，以下关于免赔额作用的表达，错误的选项是〔D)A:保险公司平均赔付降低，保费相应下降B:免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用C:为投保人提供了防损、减损的经济鼓励D:高风险的人群普通倾向于选择高免赔额的保险，以获得较高的保证程度

以下关于医疗费用保险中医疗费用分摊方式的表达，错误的选项是〔D〕A:不通风险的投保人可以根据各自情况选择免赔额的高低，以满足相应的保险需求B:保险人对于超越免赔额的部分，普通按照商定的比例给予赔偿C:不论被保险人在保险期限内一次还是多次患病，保险人仅对保单限额内的医疗费用给予补偿D:止损条款是指当保险公司的赔款到达规定数额后，保险公司就不再承当赔偿损失的责任崔女士买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为500元，并包含了一个20%的比例分摊条款和5000元的止损条款。假设崔女士在2021年发生保险责任范围内的医疗费用为以下三种情况，问崔女士和保险人各自应承当的医疗费用是多少？(1)400元〔2〕4000元〔3〕40000元解:〔1〕400元小于免赔额，个人承当。崔女士承当400元，保险人承当0元。〔2〕4000元大于免赔额500元，超额部分＝4000－500＝3500元崔女士承当：500元〔免赔额〕＋(4000－500)×20%＝1200元保险人承当：〔4000－500〕×80%＝2800元〔或者：4000－1200＝2800元〕〔3〕40000元大于免赔额500元，超额部分＝40000－500＝39500元崔女士承当：500＋39500×20%＝8400元，曾经超出止损条款的规定限额5000元，所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元保险人承当：40000-5000＝35000元〔min意思是取其中最小值，即当按比例分摊个人承当部分＞止损条款中的规定限额时，只最多承当规定限额，其他由保险人来承当〕

张先生买了一份医疗保险，该保单日历年度免赔额为1000元，并包含了一个20%〔被保险人承当〕的比例分摊条款和5000元的止损条款，假设张先生在保险责任范围内的医疗费用为10000元，那么张先生应承当的医疗费用是〔B〕元A:2000元B:2800元C:3000元D:3200元假设张先生在保险责任范围内的医疗费用为36000元，那么保险公司应该承当的医疗费用是〔D〕元A:5000元B:15000元C:2500元D:31000元解：〔1〕个人承当:min﹛1000＋(10000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛2800,5000﹜＝2800元〔2〕个人承当：min﹛1000＋(36000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛8000,5000﹜＝5000元那么保险公司承当：36000元－5000元＝31000元第四节医疗保险的主要类型1.根本医疗费用保险§住院医疗费用保险商定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数〔免赔额、保险限额、责任期限〕〔最长给付天数可有效降低品德风险，防止长期住院或与医院串通套取保费〕§手术费用保险可以单独投保，可以作为附加险§门诊医疗费用保险主要包括检查费、化验费、医药费等

2.高额医疗费用保险§补充大额医疗费用保险〔对根本医疗费用保险的补充〕补偿超越保证范围和程度的医疗费用§综合大额医疗费用保险将根本医疗和补充大额医疗结合例：在医疗费用保险中，根本医疗费用保险不承保以下哪一项费用？〔D〕A:住院医疗费用B:手术医疗费用C:门诊医疗费用D:大额医疗费用张先生购买了一份医疗费用保险单，其中包含有每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数的商定，由此可以推断张先生所投保的是〔A〕A:住院医疗费用保险B:手术费用保险C:门诊医疗费用保险D:特种疾病保险第五节疾病保险的含义及类型分类1.含义§以商定的疾病的发生为给付保险金条件的保险〔给付型保险〕§不思索被保险人的实践医疗费用支出〔出现商定的疾病就给保险金，不论能否用来治疗还是其它，保额多少给多少〕2.除外责任§自杀或犯罪行为、故意欺骗行为§战争或军事行动§不测损伤引起的疾病或手术§先天性疾病及其手术§凡保险责任条款中未载明的疾病§签约时的既存疾病3.主要类型§艰苦疾病保险§特种疾病保险例：疾病给付保险的给付条件是〔A〕A:预定的疾病发生，按投保金额给付B:商定的疾病治疗费用发生，按实践医疗费用支出给付C:商定的手术发生，按手术费用支出给付D:商定的住院发生，按住院日补贴金额给付张军投保了20万元的艰苦疾病保险，保险期间内，由于突发心脏病入院治疗。治疗期间的各项费用如下：治疗费5万元、住院费2万元、医药费用3万元、护理费用1万元。请问，保险公司应该给付张军〔D〕A:0元B:10万元C:11万元D:20万元〔商定疾病出现，即按保额给付，与发生多少费用无关〕以下不属于疾病保险的免责条款是〔D〕A:被保险人自杀B:签约时的既存疾病C:先天性疾病D:恶性肿瘤第六节失能收入损失保险含义1.含义§以合同商定的疾病或者不测损伤导致任务才干丧失为给付保险金条件§为收入减少或者中断提供保证2.伤残的定义§全残①本来职业全残：不能从事原来任务，但有能够从事其它任务②恣意职业全残：任何任务都不能从事§推定全残即使依然任务，但假设其双目失明、双耳失聪、全哑或者失去恣意两肢，那么被推定为全残第七节失能收入损失保险给付条款1.免责期§普通为30天到1年不等，最常见的是3个月§免责期越长，保费越低〔免责期内损失不赔。假设免责期为3个月，3个月内恢复劳动才干，即不赔。防备品德风险〕2.给付期§通常是2至5年、至65岁等§55岁或60岁之前全残的，给付期可以为终身§给付期越长，保费越高3.给付额〔按月给付〕§相当于被保险人原收入的65%至85%〔原先工资高的，比例低一些；原先工资低的，比例高一些。〕§目的：降低品德风险例：小张30岁，想购买一份失能收入损失保险，现有多种给付期可供选择，分别是2年、5年、给付至65岁、终身给付四种。小张倾向于给付至65岁，假设以下是该四种给付期对应的不同保费。小张最有能够的保费是〔C〕A:1000元B:2000元C:3500元D:5500元第八节伤残收入保险金的计算公式部分伤残给付

部分伤残保险金＝鼓励残疾人积极从事任务例：张三伤残前的工资收入为每月2000元，蒙受部分残疾后不得不从事更简单的任务，月收入下降了一班，保单规定全残给付比例为70%，并假设没有其它伤残收入来源。问张三残后收入是多少？分析：假设全残，那么每月伤残收入保险金为2000元×70%＝1400元本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为：部分伤残收入保险金＝〔2000－1000〕÷2000×1400＝700元那么伤残后的收入为：1000元＋700元＝1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金有利于鼓励被保险人积极康复和前往任务岗位答案：1700元

张先生伤残前的工资收入为每月5000元，蒙受部分伤残后不得不从事更简单的任务，月收入下降为3000元，保单规定全残给付比例为60%，假设没有其它伤残收入来源，那么张先生每月的部分伤残保险金收入为〔B〕A:900元B:1200元C:2000元D:3000元解：全残保险金收入＝5000×60%＝3000元部分伤残保险金收入＝〔5000-3000〕÷5000×3000＝1200元答案是1200元残后收入