医院输血管理QCC品管圈PDCA案例4例

应用PDCA规范输血行为第二附属医院中医科

输血是临床的一种常规治疗方法

。临床输血不规范可能导致经输血传播疾病，严重的输血反应可以致命，给患者造成严重损害，引起医疗纠纷。

故必须严格掌握输血的适应证，规范输血行为，无明确适应证者不应滥用输血。输血收集问题根据2011年《临床输血技术法规》及三甲复评的要求，2013年07月05日由科主任及质控小组抽查我科4-6月5例输血病人情况。1、找出我科4-6月份输血不规范存在的问题，并针对各项问题查找原因。2、针对各项不足提出整改措施。3、在下一季度的输血过程中重点关注已发现的各项不足，避免再次出现同样的问题。Plan①查找缺陷③制定措施②分析原因⑤检查④执行措施Plan2013年4-6月中医科输血基本情况复查血型输血指征医生权限知情同意输血申请书输血核对输血记录输血反应0576805有有有有有有有无0564727有有有有有有有无0578055有有有有有有有无0502482有有有有有有有有0589289有有有有有有有无%10010010010010010010020Plan1输血目的输血指征患方意见输血方式血型血制品名称输血量输血起止时间输血前处理输注效果评价输血反应记录0576805有有无无有有有有有无有0564727有有无无无Rh血型有有有有无有0578055有有有无有有有有有无有0502482有有无无无Rh血型有有有有无有0589289有有无有无Rh血型有有有有有有%100100202040100100100100201002013年4-6月中医科输血记录基本情况Plan11、输血同意书填写不完整；2、血液领取时填写不完整；3、输血医嘱与实际不相符；4、输血申请单填写不完善；5、输血不规范；6、输红细胞的指征控制不严(多次输血时未每次都注意输血适应性问题)。自查中发现的其他输血缺陷Plan1输血缺陷相关责任主体医生患者后勤输血科护士Plan2

输血不合格患者护士

医生对输血有误区家属要求输血知识不熟输血指征不严培训知识不熟未接受培训输血前30分肌注文书漏项医生解释不到位耐受差巡视不到位等血型单（后勤）输血不及时工作量大输血科未把关输血知识不熟输血科沟通不够血源不足未及时送血型单未打电话后勤系统传输不合格信息未提示Plan2输血存在的主要问题whenwhatwherewhohow2013年4-6月份输血不规范中医科医生1、输血同意书填写不完整；2、输血病程记录未按三甲评审要求记录；3、输血申请单填写不完善；4、输血医嘱与实际不相符；5、输红细胞的指征控制不严(多次输血时未每次都注意输血适应性问题)。护士6、血液领取时填写不完整；7、输血不规范；Plan2本季度开始，医护人员按整改措施执行，质控组重点检查输血知情同意书填写，输血时间的执行情况以及输血指征的执行情况。督促医师规范记录输血记录。全科室医务人员继续按输血要求进行操作与记录，避免出现各种不规范行为。针对输血过程中出现的错误，适当予以经济处罚（试行：每发现一次错误予以责任人100元罚款）准备督促检查DO7月9月10月检查执行措施制定措施分析原因查找缺陷8月7月5日-7月9日7月10日-7月12日7月13日-7月15日7月16日-9月30日10月8日-10月11日2013年中医科规范输血行为第三季度进程表

有空必填：要求医师与患者及其家属签署输血知情同意书时严谨细致，避免缺项漏项的发生，要求知情同意书上有空必填。1、输血同意书填写不完整Do

晨会强调：在晨交班的时候向我科医生再次重申：输血记录内容包括：输血目的，输血指征，患者及其家属对输血的意见（同意还是不同意），输血方式（自体输血还是异体输血），血型，输注血制品名称，输血量，输血起止时间，输血前处理，输血后输注效果评价，有无输血反应。

建立模板：要求一线医师按输血记录要求建立规范化输血记录模板，记录输血记录，避免漏项。

主任核查：科主任在本周内检查每位一线医师的输血记录模板，要求全部按输血记录要求格式记录，避免漏项。2、输血病程记录未按三甲评审要求记录输血记录模板：患者血常规示（凝血功能检查示）**。为缓解患者贫血症状（防止出血**），今在征得患者（及其家属）同意后，于**时**分开始予患者输注异体（自体）ABO血型（Rh阴阳性）去白细胞悬浮红细胞（机采血小板，血浆，冷沉淀）**单位。输注前30分钟予以肌肉注射盐酸异丙嗪25mg，于**时**分左右输血完毕。输血过程中及输血后患者（未）诉不适。（未）发生输血反应。现输血后患者（症状、体征）改善。Do整改措施

准确记录：输血医嘱的开具要与实际输血情况相符合，若因为开具输血医嘱之后输血科无法提供足够的血量，需在病程记录中说明原因，并准确记录真实输注血量。4、输血医嘱与实际不相符Do

有空必填：要求医生对输血申请单有空必填。

护士监督：要求护士接到医师开出的输血申请单后需仔细核查输血申请书内的项目是否填写完全，尤其是容易漏项的：是否首次输血，输血理由，输血前是否接受肝素、右旋糖酐、pvp等治疗，输血性质，输血申请医师是否为中级以上，上级审核医师是否为副高以上。发现漏项，立即通知申请医师补齐，不将缺项漏项的申请书发往输血科。3、输血申请单填写不完善；整改措施Do再次组织科室内医生学习输血相关规定，严格执行输血相关制度，正确执行输血指针，确保“血制品使用”合理规范，安全有效。5、输红细胞的指征控制不严

三查八对：护士血液领取单要填写完整，尤其是取血者姓名、取血时间、取血三查八对（传输系统送血的需电话与输血科进行三查八对）。

有空必填：一定要填写，做到有空必填。6、血液领取时填写不完整；整改措施Do严格掌握输血时间：要求护士取血回科内后严格掌握输血时间：在领回血小板、冷沉淀后应立即输注。全血、红细胞成分、血浆应在离开输血科30分钟之内开始输注。每袋悬红或全血4小时内输完。200ml血浆40分钟内输完。血小板每袋20分钟内输完。冷沉淀每袋10分钟输完。并认真记录。7、输血不规范Check2013年10月08日由科主任及质控小组检查我科7-9月共3例5次输血病人情况1、输血前是否复查患者血型，有无输血指征，有无输血申请书，医生是否有权限，是否有输血核对，病程上是否有输血记录，有无输血反应。

复查血型输血指征医生权限知情同意输血申请书输血核对输血记录输血反应0596966有有有有有有有无0594956有有有有有有有无0602210有有有有有有有有（已报告）%10010010010010010010033Check12、输血记录内容是否包括：输血目的，输血指征，患者及其家属对输血的意见，输血方式，血型，输注血制品名称，输血量，输血起止时间，输血前处理，输血后输注效果评价，有无输血反应。输血目的输血指征患方意见输血方式血型血制品名称输血量输血起止时间输血前处理输注效果评价输血反应0596966有有有有有有有有有有有0594956有有有有有有有有有有有0602210有有有有有有有有有有有

%100100100100100100100100100100100Check23、输血同意书填写完整情况；血液领取时输血单填写完整情况；输血医嘱与实际相符情况；输血申请单填写完整情况；输血开始时间及相应血制品输注时限内完成情况。输血同意书是否填写完整输血单是否填写完整输血申请单是否填写完整输血医嘱与实际是否相符输血开始时间是否在离开输血科半小时内是否在血制品输注时限内完成输血0596966是是是是是是0594956是是是是是是0602210否是是是是是%67%100%100%100%100%100%Check3第二季度与第三季度输血情况对比Check第二季度与第三季度输血记录记载内容情况对比CheckAction1继续严格执行输血相关制度，确保“血制品使用”合理规范，安全有效”。全科室医务人员继续按输血要求进行操作与记录，避免出现各种不规范行为。继续要求一线医师使用规范化输血记录模板来记录输血记录。ActionAction2Action3对0602210这例患者输血知情同意书填写不完全的情况进行分析，进一步查找原因，进入下一个PDCA循环，避免之后再次出现漏项。谢谢浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高住院患者输血及时率 编号：

部门：输血科人员：输血科医务人员、病区护理人员

启动日期：2016

年

8

月 地点：朝晖院区存在问题血液从输血科出库，至病区开始输注时间在

30

分钟以内的比例偏低，未达到及时输注要求。改进依据依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011

版）》4.19.5.2，有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；依据护理要求

，血液从血库取出后应在半小时内输入，不宜置久。依据《临床输血技术规范》，取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。监测指标全部血液出库后

30

分钟内开始输注比率，患者首袋血液出库后

30

分钟内开始输注比率指标定义全部比率=住院患者全部血液出库后

30

分钟内输注的袋数/住院患者总血袋数×100%首袋比率=住院患者首袋血液出库后

30

分钟内输注的袋数/住院患者首袋血袋数×100%目标值2017

年

12

月首袋血液输注及时率

70%；2017

年

12

月血液输注及时率

60%。现况数值2016

年

8

月首袋血液输注及时率

53.3%，2016

年

11

月血液输注及时率

30.7%。原因分析真因验证输血不及时的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho缺乏电子化精准记录系统，填写不及时开发电子自动录入功能联合护理部，共同讨论研发输血全流程监控软件2016

年

8

月、9月输血科示教室软件开发2016

年

8

月-12月输血科示教室软件工程师病区试运行2017

年

1

月输血科、13

病区

缺乏自主选择血液功能开发病区护士自主选择血液，电子取发血功能优化系统，增加模块功能2017

年

1

月-4

月软件公司软件工程师全院讨论，软件功能改进2017

年

5

月各病区输血记录护士端软件功能更新2017

年

7

月各病区、输血科一

次

性取

走

多袋血培训输血相关知识，熟悉新软件取血输血操作细节电子取发血功能病区宣教2017

年

6

月-7

月各病区建立督查工作，定期抽查反馈护

理

部

督查，抽查2017

年每季度一次输血科、各病区护理部输血质量管理督查，临床输血管理委员会公示讨论2017

年每季度一次输血科、各病区，7号楼会议室1.

输血全流程管理软件开发图

1-2、联合护理部，共同讨论研发输血全流程监控软件DO图

3-6、软件功能展示图

7-10、成果展示——外观及知识产权成果该套系统根据重力感应原理，可自动计算输血速率，严密监控输血进程，结合生命体征监测，可以全方位监控输血过程。软件系统并增加了回插护理记录的功能，简便护理人员操作。

已取得若干知识产权。2、自主选择血液，电子取发血功能模块增加图

11-15.意见征集——病区交流+会议图

16-19、自主领血功能展示输血科完成配血，血液信息发送至病区，病区护士可根据患者情况，自主选择血液，打印领血单，至输血科领血。输血科医务人员及病区护士双方完成核对，分别电子录入取发血时间及取发血者身份识别。护士回病区扫描血袋，完成输血全流程监控记录。3、病区宣教图

20-21、病区交流展示4、每季度督查，结果反馈公示图

22-23、督查公示工作展示每月完成抽查督查工作，建立为输血科质量安全监测指标，并于每季度的临床输血管理委员会上公示相应数据。Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

876666661.

首包血液输血及时率90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%80.40%68.00%58.80%62.80%65.20%58.60% 62.20%53.30%55.00%51.70%46.90%51.00%55.30%50.00% 54.70%CHECK表

1、2016

年

8

月——2017

年

10

月住院患者首袋血液输注及时率2、全部血液输血及时率70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%30.66%

34.25%

38.23%

33.33%41.67%

45.76%

48.38%

41.46%51.51%44.80%

41.20%58.10%表

2、2016

年

11

月——2017

年

10

月住院患者全部血液输注及时率Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

876666661.

输血管理软件更新，施行输血全流程管理监控，软件能电子精确记录各节点时间，精确到分，符合等级医院评审标准细则。现已在全院推行运用；2.

全院推行病区自主选择血液，电子领取血流程，更新《血液验收、储存与发放管理程序》。ACTION图

24、电子取发血流程图3.

但输血及时率未见明显提高，原因可能存在以下几点：A、

各病区电脑设置时间不一致，电子录入时间前后有误差；

B、退回暂存血液时间延迟功能暂缺；4.

下一步工作：A、分病区核查原因B、继续加强督查、宣教C、退回暂存血液延迟功能增加。Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666S

O

P图

25、2017

年

8

月更新《血液验收、储存与发放管理程序》改进后监测数据时间输血及时率2016.1130.7%2017.0233.3%2017.0548.4%2017.0844.8%2017.1058.1%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666临床输血护理质量持续改进汇报护理部一、背景二级综合医院评审细则（2012版）中4.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于2014年8月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。现状调查：2014年8月通过现场督查本科室输血患者40例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单15例，输血未在取血后30分钟内输注3例，输血前未上腕带10例，输血未与患者核对血型10例，护理记录缺陷项20例。2014-8临床安全输血缺陷分析表二、原因分析医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位患者：知识缺乏，接受能力差输血流程：医院输血流程不健全制度：医院未制定相应的输血质量考核标准职能部门：考核不力其他：医院未配备“血制品转运箱”，未制定“血型告知牌”机环法人医护人员责任心不强患者知识缺乏患者不重视医护人员宣教不到位输血流程不健全医院未制定相应的输血护理质量考核标准职能部门监管、考核不到位未给患者佩戴腕带配血采血前未双人核对至床边输血时未双人床边核对，未与患者核对血制品未在离开血库30min内输入患者体内输血前未测量生命体征无专用转运设备未规范安全输血护理记录无血型提示物临床输血护理质量管理缺陷发生率高三、PLAN计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规。3、医院制定’输血质量考核标准”，科室对每一例输血患者进行督察。4、配备专用“血制品转运箱’，制作血型牌。5、加强患者安全输血健康宣教。6、汇总统计8月份安全输血存在问题，进行效果评价。四、DO实施收集8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。4.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。5.规范安全输血护理记录，全院实施并督察。6.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。7.加强患者安全输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型），鼓励患者参与安全输血。对策一对策名称血制品到病房后能尽量在半小时内输注主要原因输血未在半小时内输注对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

输血未在半小时内输注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前：护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血对策内容：1.培训护士掌握输血流程，血制品送达病房后不能超过30分钟2.与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多3.与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱对策效果确认：对策二对策名称临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3．严格做好输血的查对4．所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查PDCA对策效果确认：输血流程由改善前的35例/月降至11例/月对策三对策名称输血护理表单记录不完善主要原因科室对输血记录未统一，护士漏记录对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.01—09.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持

对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的20例/月降至2例/月PDCA改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确对策内容：1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训3.每例书写记录检查五、CHECK检查1.科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。2.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。3.职能部门对医护人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期检查。六、ACTION处理

根据《医疗机构临床用血管理办法》修订我院安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附表）。继续做好每月科室输血患者质量控制，确保按制度执行。3.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。4.规范安全输血护理记录。七、效果评价经过9、10月改进，10月督查输血病人50例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单10例，输血未在取血后30分钟内输注1例，输血前未上腕带0例，输血未与患者核对血型0例，护理记录缺陷项2例。

安全输血制度1.输血前，两名医护人员：①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；②查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；③查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋号及血液有效期；④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋号是否一致；⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后双方签字。2.输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、血袋号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通过路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。谢谢围术期合理输血持续改进方案麻醉科背景1.2013年11月我科启用手术麻醉管理系统，对术中用血情况进行电子化管理，半年用血量为60650ml，其中急诊用血量达31350ml，占51.69%；择期手术用血量达48.31%。2．半年自体血回输8850ml，我科自2013年10月开展洗涤式自体血回输技术，共节约用血达8850ml，占全部用血量14.59%。3．手术用血的