三高共管六病同防诊疗路径与一体化服务指南（2022版）20-39-30

三高共管六病同防

诊疗路径与一体化服务指南

（2022年版）受卫健委的委托，疾控中心组织相关专家和基层实践者参阅临床指南或共识，总结慢性病整合式服务体系和一体化服务路径的探索经验，对“三高共管三级协同”医防融合实践案例进行细化和优化，有效融合世界卫生组织提出的“以人为本的整合型卫生服务”战略内涵，对县域慢性病管理积极创新，形成了《“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》本书分5章节及附件，希望本书能为有效管理高血压、高血糖、高血脂及其常见并发症提供指导和路径，为探索以健康为中心的服务模式提供借鉴三高共管的概念三高共管两层含义：三级医疗机构协同管理：三高之家的家庭医生团队、三高基地高血压糖尿病首席医生团队和三高中心的心血管和内分泌专科医生团队，三级医疗机构团队一体化协同管理三高人群三高人群的共同管理：高血压、高血糖、高血脂等三高人群共同纳入管理，提升六大并发症的防控效率，降低患病率，尤其是心脑血管疾病的患病率，从而节省医疗费用、提高三高患者的预期寿命、降低三高患者早死率三高之家三高基地负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治、院内就诊患者医防融合服务承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预为首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定、线下、线上协诊服务三高中心二级以上综合医院（专科医生团队）卫生院/服务中心（高血压和糖尿病首席医生团队）村卫生室或者服务站（家庭医生团队）三级医疗机构及团队的概念

“三高共管六病同防”

三级协同、医防融合慢性病一体化服务管理模式

通过三高共管信息化平台协助，构建分工明确、密切协作，指标关联，资源共享的合作团队

三级医疗团队提供服务内容：网上预约挂号诊疗服务线下和线上相结合的双向协诊随访服务患者通过视频中心获取健康宣教何为“三高共管

六病同防一体化服务”：三级医疗团队服务团队一体化筛查诊断干预随访等服务方案一体化随访及年度综合服务评估时间安排一体化患者的健康教育一体化

汇报内容目录

三高之家、三高基地、三高中心一、工作职责二、设置标准三、工作内容四、协同诊疗五、医护培训六、质量控制汇报内容目录1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4质量控制和评价汇报提纲筛查发现建档签约服药监测随访管理健康指导协同诊疗发现三高患者和易患人群，协同诊断开展个性化签约服务与管理指导患者规范服药、监测不良反应对三高患者进行定期随访开展个性化健康宣教开展协同诊疗一、工作职责是三高六病患者、易患人群及疾病前期人群获得持续管理的关键“三高之家”由“三高基地”统筹安排是“三高共管六病同防”、“三级协同”医防融合慢性病管理服务体系的最基础工作单元和网底第一章

三高之家二、设置标准诊室内需要具备至少以下5件基本器械5件基本器械血糖仪血压计体重秤检眼镜10g尼龙单丝基础设施要达到家庭医生服务点或工作室建设标准，至少具备1间用于三高管理的诊室，诊室需要具备符合工作要求的电脑及网络。2名医护：按照《家庭医生签约服务工作指南（试行版）》要求，成立家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。1间诊室2名医护基本配置：125模式，1间诊室，2名医护，5件基本器械第一章

三高之家第一章

三高之家三、工作内容日常筛查初诊三高患者（三高基地或中心协诊确诊）持续随访管理的三高患者三高基地或中心初诊下转的三高患者健康体检检出机会性筛查检出重点人群筛查检出诊断三高患者三高易患人群筛查第一章

三高之家（一）管理的人群和患者三、工作内容1.根据患者情况和“三高基地（中心）“制订的生活方式干预计划营养干预运动干预心理干预戒烟干预睡眠干预提供门诊医疗、上门访视通过信息化手段向患者推送个性化生活方式干预指导指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）一般高血压患者<140/90合并糖尿病、冠心病等疾病*，如耐受<130/80老年患者<150/90血脂（mmol/L）TC<4.5TG<1.7男性HDL-C>1.0女性HDL-C>1.3LDL-C（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病）<2.6LDL-C（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）<1.8体质量指数（kg/m2）<24.02.“三高基地”首席医师或“三高中心”专科医师，确定一体化服务干预目标

第一章

三高之家（二）干预治疗三、工作内容根据“三高基地”、“三高中心”确定的药物治疗方案，熟悉三高治疗药物的免费政策和医保报销政策确保患者充分享受本地区医保两病门诊用药保障和长处方、延伸处方的相关政策将患者用药信息及时更新到患者电子健康档案和随访表不能及时更新的，至少每3个月在基本公共卫生服务随访记录表记录最近一次患者用药情况、服药依从性及药物不良反应对患者及家属进行指导，明确三高及其合并危险因素的控制目标。与患者一起确定不良生活方式改进目标，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊制订服药管理计划及时更新用药信息引导规律服药及自我管理实施分类指导，可结合其他随访管理内容一并完成1.降压指导：达标和不达标或者恶化2.降糖指导：达标和不达标或者恶化3.调脂指导：达标和不达标或者恶化患者药物指导第一章

三高之家3.患者的服药管理（二）干预治疗三、工作内容分为基础随访内容、分级随访内容及并发症随访，可以根据患者分级、靶器官损害程度等进行综合评估，适当调整随访内容和频次。要求结合基本公共卫生服务，随访内容在“三高之家”没有条件完成的,可由“三高基地（中心）”协同完成。1.根据三高患者患病情况，分别开展血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂监测；2.根据危险分层以及靶器官损害程度，主要涉及心血管病变、脑血管病变、肾脏病变、周围神经病变、眼底病变和外周血管病变等并发症检查评估1.记录患者目前症状和后遗症、

新发症状等相关病情信息。2.记录患者目前用药情况、服

药依从性。3.记录患者生活自理能力和目

前康复治疗方式。4.记录患者生活行为，如吸烟

和饮酒情况、每日运动情

况和运动频率。5.记录身高体重、腰围、血糖、

血压及肢体功能恢复等体

检结果。根据以上记录资料，

提出相应建议，预约下一

次随访时间制订随访管理计划患者分级随访内容并发症随访管理内容1.按照基本公共卫生服务要求和随访表内容，每3个月1次随访；2.按照三高患者年度一体化服务方案启动检查预约3.对于接受药物治疗的三高患者，根据药物治疗管理要求,按时完成随访。基础随访内容第一章

三高之家（三）患者随访及管理四、协同诊疗1、建立管理档案的三高易患人群，在管理过程中或随机门诊中出现以下情况：血压明显升高（大于160/100mmHg）心血管危险评估达到高危空腹血糖≥7.0mmol/l或者非空腹血糖≥11.1mmol/lLDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）其他与高血压和心脑肾脏器损害相关的征象在管理服务过程中如果出现超出“三高之家”服务能力、治疗效果不理想、管理对象依从性差等情况时，应及时进行协同诊疗。协同诊疗分：线上协同诊疗、线下转诊与绿色通道。（一）线上协同诊疗2、管理中的三高患者，出现以下情况时：社区初诊的高血压患者，经非药物治疗3个月，血压仍维持在140/90mmHg以上初诊高血压患者达到药物治疗标准，实施药物治疗1个月后血压不能够有效控制心血管危险因素评估升级达到高危经过药物治疗3个月，血糖仍然不达标者无论是否开始降脂药物治疗，LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）时其他情况第一章

三高之家（二）线下转诊与绿色通道：三高之家初步评估病情和处理同时，应立即启动三高基地的绿色通道，必要时可由三高基地直接开启向三高中心的绿色通道三高之家的管理对象，出现以下情况时，需要立即与所属的三高基地进行线下协同诊疗并开启绿色通道：四、协同诊疗三高之家管理中患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，经3个月协同诊疗血压仍然不达标血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制，血压达到或超过180/110mmHg，持续1小时以上或症状明显或伴有心、脑、肾、眼等急性并发症中2个器官损害的临床症状血压明显波动并难以控制，或者血压短时间下降30

mmHg以上，或者伴有头晕、心慌、胸疼甚至意识改变等明显不适症状随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难采用双联降糖药物，经过1个月协同诊疗血糖仍然不达标血糖控制平稳的患者，再度出现血糖明显升高，空腹血糖≥11mmol/L,或餐后血糖≥13.9mmol/L妊娠和哺乳期妇女伴随的高血压、糖尿病高血压、糖尿病患者因出现意识障碍、恶心呕吐及严重乏力等症状或明确急性并发症和严重慢性并发症三高之家初诊患者，如有以下情况之一：血压达到或超过180/110mmHg，持续1小时以上，或者出现高血压急症症状可能存在靶器官损害需要进一步评估治疗怀疑继发性高血压怀疑1型糖尿病、继发性糖尿病妊娠和哺乳期妇女伴随的高血压、糖尿病高血压、糖尿病患者因出现意识障碍、恶心呕吐及严重乏力等症状或明确急性并发症和严重慢性并发症第一章

三高之家1.培训有关高血压、高血糖、高血脂指南和专家共识2.培训三高患者的健康管理知识及“三高之家”相应内容3.培训规范采集和汇总三高患者健康服务过程中的数据4.培训基本公共卫生服务项目的管理流程和工作制度五、医护培训第一章

三高之家第一章

三高之家培训形式：线上、线下及三高信息化平台视频中心和继续教育中心自学1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4质量控制和评价汇报提纲一、工作职责诊断评估（依据指南进行诊断）拟定常规药物治疗方案拟定个性化健康管理方案并发症筛查年度心血管风险和综合病情评估协同诊疗指导培训“三高基地”是“三高共管”慢性病管理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。需明确分管领导和责任科室，与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗；作为“三高共管”工作枢纽，监测指导和培训“三高之家”，与“三高中心”保持联系，解决辖区患者临床的问题，确保三级协同体系平稳运转。第二章

三高基地二、设置标准1个区域：暨1个街道辖区，在“三高之家”设备设施基础上，设置符合标准的三高基地候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。5种基本设备：所在基层医疗卫生机构要具备至少5种基本设备糖化血红蛋白仪心电图机/心血管超声尿微量白蛋白检测仪神经病变检查箱免散瞳眼底相机2名首席医师：承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师，要求具备至少2名经过认证的的高血压、糖尿病首席医师，每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。基本配置：125模式，1个区域、2名首席医师、5种基本设备。第二章

三高基地三、工作内容第二章

三高基地需确诊的三高患者高血压的诊断糖尿病的诊断高脂血症的诊断需进行心血管病风险评估或分层的三高患者高血压患者心血管风险评估和分层糖尿病患者心血管风险评估和分层高脂血症患者心血管风险评估和分层三高患者心血管病总体风险评估需进行并发症筛查的三高患者有条件的机构应为三高患者提供并发症筛查、检查、检验（一）管理的患者三、工作内容

高血压（mmHg）糖尿病血脂异常[mmol/L（mg/dl）]三高诊断标准[参考各指南]非同日3次血压测量≥140/90mmHg既往高血压病史，目前服用高血压药，血压<140/90mmHg典型糖尿病症状加上下列任意一条：随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L口服葡萄糖耐量试验2小时后血糖≥11.1mol/LHbA1c≥6.5%无糖尿病典型症状需改日复查确认符合以下任意一条：总胆固醇≥6.2（240）低密度脂蛋白胆固醇≥4.1（160）高密度脂蛋白胆固醇＜1.0（40）非高密度脂蛋白胆固醇≥4.9（190）甘油三酯≥2.3（200）第二章

三高基地（二）诊断标准三、工作内容三高基地首席医师启动生活方式干预治疗，包括营养干预、运动干预、心理干预、戒烟干预和睡眠干预。同时在三高中心的专业支持下，负责对确诊三高患者的药物治疗方案制定，按照中国基层高血压、糖尿病有关防治指南和血脂管理专家共识，确定药物治疗时机、药物治疗原则和治疗达标，根据以下基本原则制定药物治疗方案三高基地三高中心专业支持寻求帮助三高首席医师制定药物治疗方案有困难时，应及时启动与三高中心的协同诊疗第二章

三高基地（三）干预治疗四、协同诊疗三高基地的高血压、糖尿病首席医师负责协同诊疗工作，分为线上协同诊疗、线下转诊与绿色通道。（一）线上协同诊疗与“三高之家”的在线协同诊疗：每日常规处理“三高之家”的协同诊疗需求，协助规范管理三高易患人群、三高患者，与“三高之家”之间建立无缝隙全覆盖的信息系统，按照各自分工开展协同诊疗与“三高中心”的线上协同诊疗：经“三高基地”高血压、糖尿病首席医师参与协同诊疗，已采用3种以上降压药物规律治疗，3个月血压仍然不达标血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者3个月内进行一次线上协同诊疗心脑肾等重要靶器官损害出现器官功能异常的HbA1c≥14%或血糖≥16.7mmol/L时要及时启动三高中心专科医生团队管理治疗效果不理想、患者依从性差或合并其他情况，“三高基地”高血压、糖尿病首席医师认为需要进行协同诊疗的怀疑继发性高血压怀疑I型糖尿病或继发性糖尿病妊娠和哺乳期妇女伴随的高血压、糖尿病经过“三高基地”首席医生诊治，超出“三高基地”其服务能力、治疗效果不理想、患者依从性差等情况时，应及时发起与“三高中心”在线协同诊疗。第二章

三高基地四、协同诊疗（二）线下协同诊疗与绿色通道与三高之家的线下协同诊疗与转诊绿色通道与三高中心的线下协同诊疗与转诊绿色通道“六病”筛查中需三高中心协同完成项目的，“三高基地”应完成三高中心的检查时间预约、检查申请开立、患者引导及面诊和检查评估前注意事项的准备等工作，并跟踪面诊及检查评估结果“三高基地”高血压、糖尿病首席医师无法解决的高血压急症、合并严重靶器官损害并影响功能，24小时内有可能会发生变化的，合并高血糖急性并发症（低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及糖尿病乳酸酸中毒）或者慢性并发症（心、脑、肾、眼等）加重，或者合并高血脂急性并发症（急性胰腺炎、不稳定心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、脑梗塞或脑出血、急性冠脉综合征或者心慌、胸闷、胸痛、头痛、头晕等疾病和症状者）等第二章

三高基地五、医护培训（一）三高基地针对“三高之家”的培训1.培训有关高血压、高血糖、高血脂管理指南和专家共识2.培训血压血糖测量、简易神经筛查、周围血管评估、腰围和身高测量技术等相关内容3.培训规范采集和汇总三高患者诊疗过程中的数据。4.培训三高患者的健康管理知识及“三高之家”工作手册内容5.培训基本公共卫生服务项目的管理流程和工作制度（二）“三高基地”的培训1.首席医生参与有关“三高六病”管理指南和专家共识的培训2.培训动态血糖和动态血压监测技术、免散瞳眼底照相技术3.培训三高患者诊疗过程中数据的管理及分析4.训形式：线上、线下及三高信息化平台视频中心和继续教育中心自学第二章

三高基地1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4质量控制和评价汇报提纲一、工作职责“三高中心”分管院长统筹“三高共管”工作，依托医务科（处）或医共体办公室，承担对接疾控中心、做好区域医防融合协同工作的职责，建立三高共管信息化建设、上下协同工作机制，负责人员调度、科室协作和绩效评价等工作。制定辖区“三高中心”及其所辖的“三高基地”、“三高之家”统一工作标准、诊治规范、药品目录和质量控制，建立与“三高基地”之间管理、质控、例会、培训、绩效评价和信息上报等制度配合卫生健康部门和疾控机构，制定所在县（市、区）三高人群或慢性病一体化防治计划或方案。根据分工负责辖区三高患者诊断评估、协诊和并发症筛查等工作明确专人负责三高共管相关健康宣教、培训、继续教育。积极开展多学科协作的三高相关基础、临床、药物、服务模式等研究与健康管理中心和全科医学协作，将院内体检人群中发现的三高六病患者纳入三高共管、六病同防体系第三章

三高中心二、设置标准神经内科脑卒中亚专业组建的协作团队由肾脏内科高血压、糖尿病性肾病亚专业组建的协作团队由眼科的高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变亚专业组建的协作团队由血管外科及介入亚专业组建的协作团队由中医科组建的协作团队1个中心“三高中心”，暨区域医疗中心，是体系中最高级机构，是高血压、糖尿病和脑卒中的高级专科中心，发挥着学术支撑、业务支撑、组织管理支撑作用2个核心团队由内分泌的糖尿病亚专业组建的核心团队由心血管内科高血压亚专业组建的核心团队5个协作团队设置标准——基本要求：125模式，1个中心、2个核心团队、5个协作团队第三章

三高中心三、工作内容难治性、继发性及急危重症高血压患者疑难复杂、特殊类型和控制不良的糖尿病患者需进一步诊疗和/或专业性检查三高相关重症患者需进一步诊疗和/或专业性检查的六病患者第三章

三高中心（一）管理的患者三、工作内容六病包括：心血管病变、脑血管病变、肾脏病变、眼底病变、周围血管病变、周围神经病变六病的治疗建议：冠心病和脑卒中，心血管内科和神经内科制定一体化诊疗路径，合并糖尿病，内分泌协助诊疗；肾脏病变、眼底病变、外周血管病变和周围神经病变，由内分泌科制定一体化诊疗路径，病情严重者，由内分泌科发起多学科诊疗“六病”筛查：依据能力由“三高基地”和“三高中心”共

同承担疑难复杂三高治疗建议：难治性高血压治疗、应用胰岛素治

疗的糖尿病患者、家族性高胆固醇血症（六）承担疑难复杂三高六病的治疗（五）承担“六病”筛查主要任务（三）院内多学科协同一体化诊疗（四）实施三级协同一体化诊疗（一）为辖区三高共管一体化防治计划或方案制定提供技术支持（二）制定与审核三高一体化服务路径第三章

三高中心四、协同诊疗及时应答辖区三高基地”发起的线上和线下协同诊疗。原则上只接受所辖的“三高基地”发起的的协同，不接受“三高之家”的越级协同要求。协同诊疗信息在“三高之家”“三高基地”和“三高中心”之间实时共享线上协同诊疗服务：根据缓急情况，及时处理所辖“三高基地”的协同诊疗需求。原则上协诊需求要在当日内完成。条件允许情况下，可以通过远程会诊，即时提出协同诊疗意见线下协同诊疗服务：需到“三高中心”线下就诊的患者，由“三高基地”通过线上转诊预约挂号，必要时通过电话、微信群与“三高中心”相关人员做好对接，明确预约医师姓名、时间和就诊流程。病情稳定下转。线上患者下转服务：“三高中心”将所在医疗机构门诊和住院发现三高患者，根据患者住址和个人情况，通过信息系统推送至相应三高之家和三高基地，并建立闭环信息追踪和反馈机制第三章

三高中心五、医护培训对“三高基地”及辖区基层医疗卫生机构进行慢病防治知识培训工作，重点进行“三高六病”的筛查、诊断、治疗、随访等知识培训充分利用现有卫生教育资源和现代信息化技术，通过“模块培训包”，采取理论与实践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展“三高、六病”等慢性疾病及并发症规范化诊疗的继续医学教育鼓励“三高中心”医疗卫生人员业务自学，参加相关业务培训班培训次数：“三高中心”针对“三高基地”的医疗卫生人员的相关培训和岗位练兵活动，不得少于1次/年第三章

三高中心第三章

三高中心1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4质量控制和评价汇报提纲一、基础指标指