2021吾悦广场11月份电梯定期检验申请表

/文件编号：GXTJ/EZT-01-B/3编号：EZT/广西壮族自治区特种设备检验研究院电梯定期检验申请表使用单位信息检验地点南宁市兴宁区金川路7号单位名称南宁新城吾悦商业管理有限公司单位代码91450102MA5L8MCO54(1-1)安全管理人员及联系电话赵华保单位信息单位名称常州晟菱设备管理有限公司维保单位联系人及联系电话罗海验单位信息单位名称广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址联系电话详见官网）单位地址及邮编单位地址：广西南宁市邕宁区仁信路25号邮编：530200院本部报检地址：广西南宁市良庆区建设路99号邮编：530219各分院报检地址详见官网单位电报检、传真）5327993（收发报告）5331273（大厅收费）检验类别□定期检验□复检申请约定约定检验日期：2021年11月日本次申请，□是□否全部设备在检验合格有效期届满前一个月报检。其他1.检验申请应提交不少于TSGT5002-2017《电梯护养规则》年度维保和电梯定期检验规定的项目及其内容的日常维护保养年度自行检查记录或报告；2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；3.温馨提示：根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一条，特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。使用单位经办人签名：（使用单位公章）年月日维保单位经办人签名：（施工单位公章）年月日受理经办人签名：（受理专用章）年月日广西壮族自治区特种设备检验研究院电梯定期检验申请表（设备清单）使用单位名称南宁新城吾悦商业管理有限公司序号用户编号设备代码（设备注册代码）设备品种设备型号制造单位名称产品出厂编号上次检验合格有限期上次检验报告书编号层站数提升高度(m)使用区段长度(m)备注1KT08大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31104501022018120025ELENESSA1805020112KT07大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31104501022018120026ELENESSA1805020123KT10大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31104501022018110043ELENESSA1806027994KT09大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31104501022018120028ELENESSA1806028005KT11大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31104501022018120029ELENESSA1805039716KT12大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31104501022018120030ELENESSA1805039727KT13大商业曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31104501022018120031ELENESSA180503973共18台，第1页，共3页序号用户编号设备代码（设备注册代码）设备品种设备型号制造单位名称产品出厂编号上次检验合格有限期上次检验报告书编号层站数提升高度(m)使用区段长度(m)备注8HI08大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2010年11月日7层7站31204501022018100001LEHY-MRL-G1805055859HI07大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31204501022018120003LEHY-MRL-I06大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31204501022018120033LEHY-MRL-I05大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31204501022018100002LEHY-MRL-I09大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31204501022018120005LEHY-MRL-I11大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31204501022018120006LEHY-MRL-I10大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31204501022018120007LEHY-MRL-G180505591共18台，第2页，共3页序号用户编号设备代码（设备注册代码）设备品种设备型号制造单位名称产品出厂编号上次检验合格有限期上次检验报告书编号层站数提升高度(m)使用区段长度(m)备注15HI12大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日7层7站31204501022018120008LEHY-MRL-I13大商业曳引驱动载货电梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日6层6站31204501022018100004WLEHY-MRL-I01曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日4层4站311014501022018120041ELENESSI02曳引驱动客梯上海三菱电梯有限公司2021年11月日5层5站311014501022018120042ELENESSA18060307219202