重庆医科大学附属第一医院健康体检部质控方案

附件2：重庆市健康体检质量考核评分表考核单位： 时间： 检查者： 总得分:考核内容及分值考核评价内容检查方法评分标准扣分及理由得分一、资源配置（必备条件）（16分）（一）场地及建筑现场查看1、有相对独立的体检场所及候检场所（2分）体检场所及候检场所未相对独立扣2分2、建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米（2分）建筑总面积或每个独立的检杳室使用面积低于基本标准低限扣2分（二）人员结构及资质抽查相关岗位人员《医师执业证书》、《医师资格证书》等复印件,心电图需由医学影像与放射治疗专业医师出报告,特殊岗位需持证上岗1、至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作（2分）未达到至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作扣2分2、每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（1分）每个检查科室无中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师扣1分3、从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书.并在当地卫生计生委注册：医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书：护士具有有效的执业证书（2分）相关工作人员无相应资质或未在当地卫生计生委注册扣2分4、至少具有10名注册护士（1分）未达到10名注册护士扣1分5、至少具有1名健康管理师（建议二级医院至少1名，三级医院至少2名健康管理师）（1分）无健康管理师扣1分

（三）专业设置：至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室（可以依托医院相应的检查科室）（2分）现场查看必设诊疗科目不齐全为不合格，并扣2分（四）执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可（3分）现场查看无卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可不合格，并扣3分二、质控管理（20分）1、有健全的健康体检工作制度、岗位职贲、工作流程、标准操作规程等，并装订成册（2分）现场查看相关资料，并抽查相关记录每缺少一类资料扣1分2、设有质量与安全管理小组，有专（兼）职人员负责质量管理工作，处理各种医疗安全（不良）事件、投诉及缺陷，有记录（2分）无质量与安全管理组织，未开展相关工作或无相关记录扣2分3、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作（2分）未制订本科室年度质量控制实施方案及组织开展科室医疗质量管理与控制工作扣2分1、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施（2分）未制订本科室医疗侦量:持续改进计划和具体落实措施扣2分5、定期进行质量检查，定期对医疗缺陷进行统计、分析，并有记录（2分）未定期进行质量检查并记录扣1分，无医疗缺陷统计、分析扣1分

二、质控管理（20分）6、定期召开质控工作会议，对科室存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录（2分）未定期召开质控工作会议或无记录扣2分，未对存在问题分析、讨论、提出整改措施扣1分7、及时上报医疗安全不良事件，并对不良事件进行分析、讨论及采取防范措施，并有记录（2分）未及时上报医疗安全不艮事件、未对不良事件进行分析、讨论及采取防范措施或无记录扣2分8、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救，并有记录（1分）未升展相关工作或无相关记录扣1分9、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理及记录（2分）未开展相关工作或无相关记录扣2分10、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育（2分）未对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育扣2分11、学会运用医疗质量管理工具开展质量控制管理工作，如质量:环（PDCA循坏）、品管圈（QCC）、直方图、曲线图、101饼图等（1分）未运用医疗质量管理工具开展质量控制管理工作扣1分三、服务体系（8分）【、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行（1分）体检套餐设置不合理或体检项目价格未严格按照国家物价标准执行扣1分2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容，方便受检者进行体检（2分）无体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容扣2分

3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流（2分）现场查看，并抽查相关记录体检服务流程不规范扣2分.1、有基本的便民设施（1分）无基本的便民设施扣1分5、所有工作人员应配戴身份识别卡，持证上岗，仪表规范，举止得体（1分）工作人员未配戴身份识别卡或仪表不规范扣1分6、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见.体检单位或个人对体检工作的满意度＞95%（I分）未发放客尸意见征求表或未及时处理并回复客户提出的合理意见扣1分四、安全管理（8分）1、具备完善的各类应急预案（2分）现场查看，并抽查相关记录现场查看，并抽查相关记录无各类应急预案扣2分2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐务并处于有效期，应定期检查并有记录.（2分）抢救设备、抢救药品不齐备扣1分，无定期检查记录扣I分3、体检佚师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私（2分）体检医师未严格执行各项诊疗技术操作规范扣1分，在体检中未能有效保护受检者隐私扣1分•1、应急培训及演练：定期开展消防、水电安全等应急知识学习，所有工作人员知晓应急流程：定期组织应急演练，并做好记录，各种应急设施处于备用状态（2分）未定期开展应急培训及演练扣1分，各种应急设施未处于备用状态扣I分

五、仪8S设备管理（4分〉1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计也管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相美规定（1分）现场查看,并抽查相关记录无健康体检耍求的仪器设备，仪器设备购置和使用不符合国家相关规定扣1分2、所用仪器设备有备案登记，定点放用、专人负责（1分）仪器设备无备案登记，未定点放置•、当人负贵扣1分3、有仪器设备使用流程及说明（1分）无仪器设备使用流程及说明扣I分•1、各种仪器设备定期校正及维护，并有记录（1分）各种仪器设备未定期校正及雄护或无相关记录扣1分六、信息化管理（3分）1、具有并应用信息化健康体检系统（2分）现场查者无信息化健康体检系统扣2分2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案（1分）未配备专（兼）职信息系统维护人员，无信息化管理制度及网络安全预案扣1分七、体检报告质量管理（4分）1、体检报告及时、完整、规范、准确，体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容（2分）现场抽查3份体检报告体检报告资料不全或不规范扣2分2、体检报告中各项结果应记录检查医师或操作者姓名（1分）体检报告中体检结果未记录检查医师或操作者姓名扣I分3、体检报告应记录报告医师和主检医师姓名，未记录报告医师和主检医师姓名或体

体检结论处须有主检医师签章或本体检机构的印章（1分）检结论处无主检医师签章或本体检机构的印章扣I分八、疾病通知、危急值报告管理（3分）1、设有专人负责，并按相关规定进行疾病通知、危急值报告（1分）现场查看，并抽查相关记录无专人负贲或未按相关规定进行疾病通知、危急值报告打12分2、对重要异常结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录（2分）对重要异常结果未及时登记、通知并追踪诊治结果或无随访记录扣2分九、健康管理（2分）1、开展健康管理工作，建立健康档案（1分）查看相关资料未开展健康管理工作及建立健康档案扣1分2、开展健康咨ifi）、健康教育讲座，并有记录（1分）未开展健康咨ifi）、健康教育讲座或无相关记录扣1分十、医院感染管理（6分〉1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施（1分）现场抽查,并查看相关记录无相关工作记录及改进措施扣1分2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度（1分）无相关制度.未严格执行相关制度扣1分3、工作人员院徵知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用.税溶伤后的紧急处理方法等（1分）根据抽查情况扣分L定期组织感染控制培训，及时总结记录，反未定期组织徵染控制培训或无持续整

馈何题，持续整改（2分）改扣2分5、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定（1分）传染病上报不符合国家相关规定扣1分十一、实验室质fit管理（13分）（一）标本采集现场查看，并抽查相关记录1、应具有独立的标本采集场所.符合感染控制要求，注意保护体检者的隐私（1分）无独立的标本采集场所，不符合感染控制耍求或未注意保护体检者的隐私扣1分2、血标本采集人员应遵循无菌操作规范，做到“-•人-巾一带”（1分〉血标本采集人员未遵循无谓操作规范扣1分3、严格执行查对制度，杜绝标本采集错误（1分）未严格执行查对制度扣1分（二）标本转运：标本运输过程中应按各检验项日要求妥善贮存.并在规定时限内转运至检验实验室（1分）标本在运输过程中未按各检验项目要求妥善贮存或未在规定时限内转运至检验实验室扣1分（三）标本交接1、有标本交接制度，防止标本丢失（1分〉无标本交接制度扣1分2、标本应进行当面交接和签收，应有送检者和接收者的双签名，记录清晰（1分）标本未进行当面交接和签收，无送检者和接收者的双签名扣1分（四）标本检验1、依托院内检验科进行标本检测者，所有检验项目均应建立室内质量控制程序.严格执行并参依托院内检验科进行标本检测者，检验项目未建立室内质虫控制程序.未严格

十一、实验室质量管理（13分）加国家或省级室间质评（1分）现场查看,并抽查相关记录执行并参加国家或省级室间质评扣1分2,依托院外检验科进行标本检测者，应签订委托协议书和提供被委托检验单位的资质证明及质量保证相关资料（如：质量管理制度和相关程序、参加室间质评合格证书等）（1分）依托院外检验科退行标本检测者，未签订委托协议书或提供不出被委托检验单位的资质证明及侦虽保证相关资料扣1分（五）检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风（1分）检验科布局不合理或标识不清晰扣1分（六）检验科有质虽管理制度及检验项目作业指导书，并遵照实施和记录（1分〉检验科无质田:管理制度及检验项目作业指导书或未遵照实施扣1分（七）检验项目符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版），范围（1分〉检验项目不符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》范围扣1分（八）检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行（1分）无相关制度，未开展相关工作或无工作记录扣1分（九）有生物安全管理制度和程序，落实样本管理制度（I分）无生物安全管理制度和程序扣1分

十二、影像质fit管理（10分）（-）放射专业质量管理现场查看,并抽查相关记录1、具备健康体检医学影像质量:保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期检测制度、胶片质量评估制度、诊断质量评估制度、影像资料自查与互查制度（1分）无健康体检医学影像质虫保障的相关制度或未严格执行扣1分2、放射科相关资质符合要求（1分）放射科相关资质不符合要求扣1分3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度、受检者防护制度，具有放射设备安全操作规程（1分）无放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程扣1分4、医学影像诊断报告规范（1分）医学影像诊断报告不规范扣1分5、放射检查项目设置合理（1分）放射检查项目设殂不合理扣1分（二）超声专业质量管理1、超声检查场所1室1机（1分）超声检查场所未达到相关要求扣1分2,超声仪器设备性能符合计量质量检测要求，定期保养并登记，应用消毒型医用超声荆合剂（2分）超声仪器设备性能未达到计量质量检测要求，未定期保养并登记，未应用消毒型医用超声耦合剂扣2分3