神东典型事故案例分析

前言

事故案例汇编目录序号事故名称事故类型事故时间伤亡情况1乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯事故瓦斯2003.12.4一死三伤2大柳塔煤矿3.21机械事故机械2004.3.21死亡3榆家梁洗煤厂3.26运输重伤事故运输2004.3.26重伤4补连塔矿8.31车辆挤伤事故运输2005.8.31轻伤5运销处补连塔装车站9.8高空坠落事故高空坠落2005.9.8重伤6大柳塔煤矿10•10顶板事故顶板2005.10.10死亡7哈拉沟煤矿3.11顶板事故顶板2006.3.11死亡事故案例汇编目录序号事故名称事故类型事故时间伤亡情况8上湾煤矿4.1更换煤机摇臂伤人事故机械2006.4.1轻伤9石圪台煤矿7.6辅运事故运输2006.7.6死亡10补连塔煤矿6.20火灾事故火灾2006.6.20无伤亡11保德煤矿9.25机械事故机械2006.9.25死亡12维修中心4.28高处坠落事故其他2007.4.28轻伤13石圪台煤矿连采机除尘风机叶轮伤人事故机械2007.11.25重伤14生产服务中心12.26回撤液压支架，侧护板坠落伤人事故机械2007.12.26死亡15大柳塔煤矿综采三队电缆槽盖板与支架大脚头伤腿事故机械2007.11.05轻伤

乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故

(2003年12月4日)2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。事故概况事故经过3时15分综采队副队长佘某等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，氧气浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况〔3时24分公司救护队接到公司总调，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务后入井抢险〕。3时22分，设备列车处打说又出来1人〔辛某是农用车司机〕。3时28分，综采队副队长佘某、班长高某到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人送到矿区总医院抢救，另外3人相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护队员在40#~41#联巷间测得甲烷浓度为2.2%，CO浓度为2200ppm，氧气浓度为13.8%，温度为38℃。事故原因分析间接原因：1、瓦斯检测管理不到位，违反了?煤矿平安规程?第149条“低瓦斯矿井每班检查瓦斯浓度不少于2次〞之规定，没有真正执行矿井所制定的瓦斯等有害气体检查制度。该作业班无瓦斯检查员，未配带瓦斯便携仪；2、该矿用工管理不到位，没有将外委施工队人员纳入矿井正规平安管理。没有施工平安措施；3、作业人员未经平安培训入井作业，违反了?矿山平安法实施条例?第35条“新进矿山的井下作业职工，接受平安教育、培训的时间不得少于72小时，考试合格后，必须在有平安工作经验的职工带着下工作满4个月，然后经再次考核合格，方可独立工作〞之规定；4、井口检身行同虚设，违反了?煤矿平安规程?第10条“煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度〞之规定，对制度的执行不力。事故责任3、其它责任多经矿建公司副经理、经理对所属施工单位疏于管理，负管理责任；党委副书记对职工平安思想教育不到位，负管理责任；瓦检员张某明知无风区未设栅栏，没有及时向矿有关部门及领导汇报，负有一定责任。1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿平安监察局的要求配备齐全平安检测仪器、仪表；2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度；3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经平安验收合格前方可生产；4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到平安资质的工队立即清退；对因管理混乱、发生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。5、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证平安生产。防范措施点评分析全国煤矿瓦斯事故，许多事故是发生在低瓦斯矿井。所以要始终坚持“瓦斯超限就是事故〞不动摇，防止瓦斯积聚。平安生产严格执行属地管理，特别是要重点抓好外委施工队的现场平安管理。必须做到人人监督，处处防范。因为一个人的违章，就可能会造成矿毁人亡。

大柳塔煤矿3.21机械事故

(2004年3月21日)2004年3月21日6时35分，大柳塔矿活鸡兔井连采２队２分队在2号煤仓南旺采5区段右翼3号支巷第一个联巷抹角处发生一起伤亡事故。煤机司机周某〔40岁〕爬上运行煤机处理大块煤时滑下，被煤机滚筒绞伤致死。事故概况早6时左右把煤机调到3#支巷开始向4#支巷掘联巷，司机周某先割一个单刀，然后开始抹角。顶端有1×1×0.3的大块煤垮落在煤机截割部上挡住了视线，他操作起降煤机摇臂想把大块闪下去，但按了几次没成功，就从驾驶室出来，爬上了煤机推煤块结果从机头滚筒方向滑落下去。副司机田某拉完电缆不见司机周某，急忙晃灯喊人。这时准备顶岗接班的司机侯某赶到，发现煤机滚筒运转而驾驶室内无人，侯某停机将截割头升起，跟班副队长发现周某在滚筒下方，副队长立即向矿调度汇报。组织人员将周某送往医院时死亡。事故经过周某违反了?煤矿平安规程?第71条“掘进机司机离开操作台时，必须断开掘进机上的电源开关“之规定，同时违反“连采机操作规程〞，在没有断电停机的情况下，登上煤机截割部，推掉大块煤炭时，滑落到旋转的滚筒上，被截齿切伤胸、腹部致死是造成事故的直接原因。事故原因间接原因：副司机田某对周某的违章行为没有及时制止，互保意识差，违反了?煤矿平安规程?第5条“煤炭平安工作必须实行群众监督〞之规定；带班副队长赵某没有认真履行平安管理职责，现场监管不到位；该连采队对员工日常平安教育培训不够，操作规程学习执行差。违反了?平安生产法?第21条“生产单位要保证从业人员掌握本岗位的平安操作技能“之规定；1、煤机司机周某违章作业，是造成这起事故的直接责任者。2、连采队对操作规程贯彻执行不力，管理不严，教育不到位，负有重要责任。3、矿里对职工的平安教育培训不到位，负有管理责任。事故责任防范措施对事故责任人的处理连采机司机周某，鉴于已经死亡，责任免予追究；连采机副司机田某给予记过处分，并处分款2000元；跟班副队长赵某负有重要责任，罚款3000元；队长高某给予撤职处分，并罚款1000元；生产矿长负有管理责任，罚款1000元。点评麻痹大意，老工人的习惯性违章是事故多发的重要原因；不管在设备检修，还是在处理生产过程中的意外事项，必须停电、停机。

榆家梁洗煤厂3.26运输重伤事故(2004年3月26日)2004年3月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜某到洗煤厂新主厂房检查施工情况。违章跨越正在运行的438胶带输送机机架时，摔倒在437胶带输送机机尾部，被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管，经抢救脱离危险但右腿被截肢。事故概况2004年3月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜某到洗煤厂新主厂房检查施工情况。18时20分左右姜某跨越正在运行的437胶带输送机，到437胶带输送机和438胶带输送机之间〔两胶带机距离为600mm〕检查圆盘给料机的运行情况，当姜某跨越正在运行的438胶带输送机机架时，摔倒在437胶带输送机机尾部，上衣衣角被卷入机尾上皮带压带滚筒内，姜某被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管。此时在437胶带输送机外侧进行施工作业的十三冶工人刘某发现437胶带输送机转动异常，立即赶到437胶带输送机机尾发现姜某出事，就马上通知集控室停车，闻讯赶来的赛吉满公司现场经理王某立即组织人员进行抢救工作，18时45分左右姜某送到神木县医院抢救，姜某脱离危险但右腿被截肢。事故经过1、姜某违章跨越运行中的437胶带输送机机尾是造成事故的直接原因。违反了?煤矿工人平安知识50条?第17条“在带式输送机巷道中，不能钻过或跨越输送带〞之规定。

2、防护栏高度仅500mm，高度不够。是造成事故的主要原因。违反了?楼梯、阶梯和护栏GB17888.3-1999?中“扶手的最小高度应为1100mm〞之规定。3、洗选加工中心现场检查监督不到位。事故原因1、姜某违章跨越运行中的437胶带机机尾负直接责任；2、塞吉满公司基建施工现场平安管理不到位负主要责任；3、洗选加工中心王某对基建施工现场平安管理不到位，负领导责任；4、洗选加工中心安监处处长李某监督检查不到位负一定责任；5、榆家梁洗煤厂厂长高某现场平安管理不到位，对此次事故的发生负管理责任。事故责任1、针对此次事故，赛吉满公司和洗选加工中心立即组织一次平安教育培训，增强员工的平安意识；2、现场防护栏安装高度不够，立即整改和完善；3、给圆盘给料机增加一个检修平台；4、对所有洗煤厂的平安设施及防护栏进行一次彻底检查，对查出的问题，要立即整改。防范措施点评一次违章，差点丢了性命。运行和转动的设备及物件是最危险的，人员要尽量远离它，并严格执行规程，不能图省事，走捷径。补连塔矿8.31车辆挤伤事故

(2005年8月31日)2005年8月31日6时10分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨骨折。事故概况2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨某驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张某询问当前生产情况后向车走去，当翻开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，车尾左部挤伤了杨某。当时张某听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田某和其他两位工人，共同将杨某抬上肇事车辆，约7：10送到总医院。经检查杨某多发性肋骨骨折。发生溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。事故经过事故原因杨某对本次事故负直接责任。连采一队队长对本次事故负平安管理责任。车队队长对本次事故负一定的管理责任。矿长、生产副矿长、安监处长及矿当班值班领导负连带管理责任。以上人员都受到了经济处分。事故责任防范措施点评粗心大意必将酿成恶果。杨某身为副队长，本应精心操作，谨慎驾驶，但他竟然在坡道上停车且未拉手刹，伤害了自己，危及了别人。教训深刻。事故发生过程中的紧急应变也很重要，应保持清醒的头脑，做出正确的判断，采取有效措施，保护自己和他人的平安。

运销处补连塔装车站9.8

高空坠落事故

(2005年9月8日)2005年9月8日11时25分，补连塔装车站发生一起安装平煤车平台时，检修工2人从平台上坠落事故，造成检修工薛某头部受伤。事故概况2005年9月8日上午，补连塔装车站薛某等三名检修工安装平车平台。平台高出地面3050毫米，平台上有一个预留孔洞，长2000毫米，宽660毫米，孔洞上放置一块未安装的彩板，11时25分，检修工薛某一只脚踏在彩板上收拾工具准备下班，彩板受力后变形坠落，导致检修工薛某从孔洞坠落，检修工王某在未站稳的情况下去拉薛某，却被一同带下平台。事故发生后，把伤者送往医院救治，经医院初步诊断，薛某头部受伤。事故经过1、伤者薛某、王某平安意识淡薄，高空作业没有采取任何防护措施，是造成此次事故的直接原因。违反了?煤矿平安规程?第735条“高空作业必须戴平安帽和系平安带“之规定。2、伤者薛某、王某没有正确佩戴平安帽，没有系平安帽帽带，是事故的次要原因。事故原因３、高空作业没有提前制定平安措施，是造成此次事故的主要原因；４、补连塔装车站平安管理不到位。1、伤者薛某、王某负有主要责任；2、补连塔装车站负现场平安管理不到位责任；3、运销处负平安管理不到位责任；4、驻运销处安监站监负督检查不到位责任。事故责任1、运销处组织所有职工进行一次作业规程再学习；2、安监站加大检查力度，对各站的死角死面进行一次全面排查；3、安监站将此次事故向各装车站进行通报，要求各装车站吸取事故教训，对本站进行平安隐患排查，杜绝类似事故的发生；4、运销处要制定有针对性的平安管理方法，高空作业必须制定平安措施。防范措施点评

大柳塔煤矿2005年10月10日顶板事故

532005年10月10日17时05分左右，大柳塔煤矿井下采空区顶板突然大面积跨落，形成飓风将人员吹倒受伤。造成一人死亡、一人重伤，其他7人受轻微伤害。事故概况542005年10月10日7时30分左右，连采三队八点班带班队长郑某等15名工人下井，在右翼二区段右侧12支巷进行连采作业。当时该区段五支巷留设了9米的隔离煤柱，方案在12支巷采完后再留设9米的隔离煤柱，5支巷至12支巷间的顶板悬空一直未冒落，空顶面积约10235M2。15时50分连采三队四点班带班队长谢某等13名工人开完班前会后，下井接班。下午17时左右交接班时，电钳工王某等五人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边的铲车周围测瓦斯、修理铲车，八点班带班队长郑某等3人，连采机司机白某等四人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支巷内距巷口约5米处交接班。事故前的状况事故经过大约17时05分，12607东侧旺采区右翼二区段5支巷至12支巷间采空区顶板突然大面积跨落，顶板冒落形成的飓风将东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边铲车周围的电钳工王某等五人和在12支巷内的带班队长郑某、连采机司机白某等四人吹倒。飓风过后，在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支巷内的带班队长郑某和电钳工于某先爬起来，发现他们的矿帽被飓风吹掉了，矿灯也被飓风吹得绞在一起，两人把绞在一起的矿灯分开并翻开开关，发现连采机司机白某爬在旁边的地上，白某想爬起来，撑了一下地就又倒下了，郑某和于某急忙过去想把他扶起来但是扶不动，正在此时，又发生了冒顶，〔一〕直接原因：该矿井下12607房采工作面大面积悬顶跨落〔115×89米〕，产生飓风将现场作业人员致伤，导致事故发生，是造成这起事故的直接原因。没有按?煤矿平安规程?第57、58条对采空区顶板进行控制和管理。〔二〕主要原因该矿对12607房采工作面顶板赋存情况不清楚，旺格维利采煤法回采工艺不够完善。事故原因〔三〕重要原因：1、根据已往开采经验，公司确定旺采区域正常回采时，每隔6～8个支巷留设一个隔离煤柱，这个经验数据无理论依据。2、煤矿对顶板大面积悬顶的隐患认识缺乏，没有及时采取有效措施。3、连采三队现场管理不到位，在顶板大面积悬空的情况下未及时增设隔离煤柱。4、煤矿没有对旺采面的采空区顶板采取监测、监控措施。且对12607房采工作面大面积悬顶未进行顶板赋存情况探测。5、连采三队员工个体劳动保护用品配戴不标准，没有系平安帽带。6、煤矿平安检查人员对12607房采工作面大面积悬顶隐患认识不够，没有提出监察意见。事故责任防范措施62点评旺采工艺不完善，保安措施不到位，是平安生产的最大隐患。该矿对采空区大面积悬顶没有引起足够重视，认为悬顶不会发生事故，长期违反规程在悬顶的附近作业，对隐患视而不见，导致了事故发生。搞好个体防护是保证自身平安的关键所在。在此起事故中，员工如能正确配戴平安帽，系好平安帽带，就能减轻伤害程度。

哈拉沟煤矿3.11顶板事故

(2006年3月11日)2006年3月11日14时20分左右，哈拉沟煤矿02203综采工作面刮板运输机机尾，最后一台端头支架与回风顺槽副帮之间，发生局部顶板鳞皮冒落，掉下一块长600mm、宽600mm、厚200mm的煤矸，将正在巡查工作的当班跟班副队长张某〔34岁〕头部砸伤致死。事故经过〔一〕直接原因02203综采工作面机尾处应力集中，现场未按“作业规程〞的规定进行超前的有效支护，且支护不到位。作业规程规定：“距副帮700毫米、间距每隔2米打一木支柱，〞现场勘察时发现，所打木支柱间距为3米；且支护长度缺乏10米。主管平安的跟班副队长巡检经过此处时，局部鳞皮顶板垮落，导致事故发生。违反了?煤矿平安规程?第55条“严格执行敲帮问顶制度，开工前对工作面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面“之规定。事故原因〔二〕间接原因安监员和现场管理人员工作不认真，现场检查不严不细，是导致事故发生的重要原因。事故前当班平安员、当班班长、综采队队长均到该地点进行了检查，但均未发现事故隐患。该矿平安培训不到位，对作业规程贯彻执行不力。调查时发现，现场作业人员平安意识差，对工作面端头存在的平安隐患认识缺乏，现场管理人员对综采工作面端头超前支护的规定不清楚，对端头支护没有引起足够重视。违反了?平安生产法?第21条“生产单位要保证从业人员熟悉有关的平安生产规章制度和平安操作规程“之规定。事故责任及处理1.加强全员平安教育，全面提高员工的自主保安意识。2.全公司立即对综采工作面超前支护与平安出口的顶板状况、连采掘进面支护、其它重点工程和重点部位，进行一次平安专项检查，对检查中发现的平安隐患按照“四定原那么〞立即停产整改。3.针对02203回风顺槽，地质构造带和顶煤厚度小于0.5m，要做到挂网防护。4.严格执行敲帮问顶制度，做到有检查、有记录、有落实。5.为了减轻平安出口三角区域集中支撑压力，端头支架要采取带压移架，同时保证单体支柱的超前支护设计和支护质量符合顶板支护要求。6.加强现场平安管理，加强隐患排查力度，特别要求班组长、跟班队长认真落实现场平安管理责任，提高现场跟班平安生产管理水平。防范措施点评管理不到位，事故隐患就会隐藏在人们身边，这起事故虽然是一个巧合，但不按规程作业，不履行敲帮问顶制度，就会埋下隐患，发生事故。对该危险地点的危害辨识一定是写在了纸上，但现场的风险评估工作、对现场的平安检查且很不到位，发生了不该发生的事故。

上湾煤矿更换煤机摇臂伤人事故

(2006年4月1日)机关跟班人员李某、安监员王某站在163#支架处负责现场平安监督工作。张某上到摇臂上先将挂在摇臂上起保险作用的40刮板链取掉，随后和站在摇臂上的杨某、马某及站在支架外的翟某各操作一台吊链开始下放摇臂〔每个人所在位置见所附示意图〕，当下降1.3米时，吊链吊钩销板拉开，吊钩断裂，重力将其它3个马蹄环螺栓闪断，摇臂突然落地，杨某、马某、张某被甩到煤堆上，摇臂滑动时将张某右胳膊挤在浮煤里。7点20分将伤者张某送往矿区总医院，经诊断张某右小臂骨折住院治疗。事故原因事故原因5、下放物件4人同时操作动作不协调。6、张某操作的吊链下放速度慢，超重情况下将吊钩拉断，上钩与穿销轴套拉裂，物件失衡将其它马蹄环吊钩闪断。7、手动葫芦本身质量存在问题。8、在场的跟班安监人员看到违章蛮干行为不加制止，现场监督管理不到位，作业人员自保意识不强。9、负责起吊摇臂的当班队长未发挥协调指挥作用，操作吊链各行其是。1、当班带班队长翟某现场指挥不当，对在摇臂上违章作业及下放摇臂过程中擅自将保险链取掉未加制止，对此起事故负主要责任，罚款2000元，待岗培训学习10天。2、作业人员张某、杨某、马某违章冒险作业，各罚款1000元。3、现场安监员王某对违章指挥、违章作业未加制止，监督不力，罚款800元。4、对队长、副队长、矿长、副矿长、安监处长分别进行罚款处理。事故责任及处理防范措施点评石圪台煤矿7.6运输事故

(2006年7月6日)2006年7月6日16:25时石圪台煤矿71202运顺10联巷发生一起辅助运输死亡事故。铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将李某〔22岁，1年工龄〕头部挤在两台移变之间，经抢救无效死亡。事故概况2006年7月6日早班，连采一队租用生产效劳中心912铲车从71204运顺19联巷往71202运顺10联巷搬家倒移变，当班搬了三台移变。16：25时，最后一台移变运到10联巷，卸车安放移变时,电工李某准备去拿枕木垫在移变下，此时铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将此处的李某头部被两台移变挤伤。912车司机吕某立即喊来连采一队的2名作业人员，将伤者李某抬到五十铃车上，立即送往矿区职工医院抢救，因头部伤势严重，经抢救无效死亡。事故经过事故原因事故责任防范措施点评搬运过程中物料捆绑牢固是运输平安的重要保障措施。事故中的两人都是新员工，平安工作经验缺乏，在实践工作过程中没有严格执行操作规程，盲目冒险作业，工作没有执行平安的操作步骤，再次反映出师傅带着徒弟一块作业的重要性和必要性。事故概况事故经过事故原因与责任事故原因与责任3、生产效劳中心跟班领导李某，值班领导赵某对现场管理不到位，对事故负直接领导责任。4、补连塔煤矿主管本次胶带机回撤工程的机电信息中心副主任对施工现场平安管理监督不到位，分管机电副矿长和机电副总工程师对事故负有管理责任。5、驻补连塔煤矿安监处平安监管不到位，当班安监员检查不到位，责任落实不到位，对事故负有平安监管责任。防范措施点评保德煤矿9·25煤机伤人事故

(2006年9月25日)2006年9月25日23时25分，保德煤矿88110胶运顺槽21联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某〔21岁〕擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，经抢救无效死亡。事故概况9月25日连采三队中班正常掘进生产，当班共12人。22：20到88110胶运顺槽内距20联巷前50米处掘88110胶运顺槽与88109回风顺槽之间的21联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮2米，在23：25左右煤机司机朱某将煤机退后2m，边拉底边进刀，当煤机截割到位后，回头看梭车是否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势过重，在0：42抢救无效死亡。事故经过直接原因张某违反作业规程中的“①工作区域必须行人不行车、行车不行人；②煤机副司机将电缆摆放好后必须到平安地点待命〞之规定；违反了?煤矿工人平安知识50条?第15条“按照行人不行车，行车不行人的规定，不要与车辆同行〞。张某未经煤机司机同意，擅自到达煤机尾部，被挤伤致死，是造本钱次事故的直接原因。事故原因间接原因

〔1〕煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况，没有发现有人进入工作区域，是造本钱次事故的主要原因，违反了?煤矿平安规程?第71条“开动连采机前，必须发出警报，只有在机械附近无人时，方可开动机械作业“。〔2〕班长马某为张某的师傅，对徒弟现场平安管理工作没有尽到监管责任。〔3〕当班带班副队长，对现场平安管理组织不到位。〔4〕连采三队对张某平安培训教育不够，平安措施落实不到位。〔5〕保德煤矿对新工人平安技能和平安培训教育不到位，各级领导平安生产责任制落实不到位。〔6〕驻矿安监处监察监管不力。1、副司机张某违章进入设备运行危险区，在事故中负有重要直接责任。2、当班班长又是张某的师傅，在本次事故中负有现场平安管理与监管责任。给予行政记过处分，罚款2000元。3、煤机司机朱某，负有现场操作设备平安联保责任。罚款3000元。4、当班带班副队长王某，负有现场组织管理不到位责任。罚款2000元。5、连采三队队长，负有平安规程措施落实不到位的领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。6、连采三队书记，负有平安教育培训不力的责任。罚款2000元。7、保德煤矿矿长，负有平安管理不到位领导责任。给予行政警告处分，罚款2000元。8、保德煤矿生产副矿长，负有平安管理不到位领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。9、保德煤矿党委书记，负有平安教育培训不到位责任。罚款1500元。10、驻保德煤矿安监处处长，负有平安管理监督检查不到位责任。给予行政警告处分，罚款2000元。事故责任1、切实加强个人防范能力，提高自主保安意识，严格按规程作业。2、严格执行工作区域“行人不行车、行车不行人〞制度。3、各类设备的操作员在启动设备时，一定要仔细观察周围的人员及设备情况，确认无任何危险时再开机作业。4、强化平安培训教育工作，对新入企员工，在上岗前除接受不少于72小时的平安教育培训、经考试合格外，还必须在有平安工作经验的员工带着下，工作满4个月经考核合格前方可独立工作。防范措施5、各单位要开展查隐患、反“三违〞活动，严格按照公司和矿平安处分方法，严厉打击“三违〞人员，严格落实平安隐患整治措施。6、坚持矿领导和科队长跟班制度，加大平安监察监管力度，重点盯住中班和夜班的平安薄弱环节。7、加强综采和连采搬家倒面及其它重点工程的平安管理工作，消除平安生产过程中的盲区死角。8、继续全面持久地进行全员平安生产教育和培训工作，努力提高全体井下作业人员平安素质和操作水平。9、在全体员工中广泛深入地开展平安教育活动，提高平安意识，加强平安管理，层层分解、人人把关，落实平安生产责任。点评见习期的中专生张某工作热情很高，为了干好工作，盲目蛮干，自己处在最危险的位置，却茫然不知，丢掉了身家性命，成了害别人害自己的罪人。1995年6月23日活鸡兔煤矿综掘工作面发生梭车挤伤亡一人事故；1999年11月18日大柳塔煤矿连采二队在联巷拐弯抹角处，发生一起运煤车挤死一人事故，以上两起事故均与本起事故类似。在井下要时刻注意自己所处的位置是否平安！！维修中心4.28高处坠落事故

事故经过2007年4月28日上午9点10分，维修中心维修二部现场作业人员杨某、尹某、林某、靳某、高某、陈某在拆解EKF6490采煤机〔高度2.2米〕时，在起吊煤机顶护板时，由赵某给煤机顶护板焊接2个螺母M20做为起吊吊点，杨某和尹某站在煤机机身上部使用一条5吨吊带吊起煤机顶护板，准备吊起煤机顶护板，垫入枕木拆解油缸销子，张某指挥先吊起500毫米，再微吊起200毫米时，杨某、尹某走入危险区，由于吊点螺母焊接处断裂，煤机顶护板瞬间落下，煤机顶护板压在杨某脚上，将尹某从煤机顶上打落倒地，致使杨某腿部左胫腓骨开放骨折、尹某髋关节脱位。原因分析：1、作业人员杨某、尹某平安意识不强，起吊时没有远离被吊物件，并且站在高处作业不系平安带，违反?工厂平安卫生规程?“第38条起重机在使用的时候，不能超负荷、超速度和斜吊；并且禁止任何人站在吊运物品上或者在下面停留和行走〞。是造成此次事故的直接原因。2、指挥人员张某在没有确认起吊作业现场人员平安撤离的情况下开始起吊指挥，属于违章指挥，是造成此次事故的另一主要原因。3、起重机司机叶某操作天车时，看见被起吊物侧有人，没有停止操作，属于违章作业，是造成此次事故的主要原因。4、焊工赵某在煤机顶护板焊接吊环的紧固件强度不够，是事故发生的次要原因。5、现场作业没有保障平安的监督员、平安管理员，其他人员对于习惯性违章行为视假设无睹，平安监管不到位。防范措施点评起吊、高空作业事故在全国发生的几率较高，究其原因主要是操作人员没有执行操作规程。因此，我们在起吊、高空作业时必须认真抓好平安规程的学习，并在现场认真执行每一项保安措施。石圪台煤矿连采机除尘风机叶轮伤人事故事故根本情况介绍：事故发生时间：2007年11月25日11时30分事故发生地点：石圪台煤矿71303辅运顺槽受伤人:付队长，43岁，大专学历，受重伤。事故经过事故经过除尘风机的检修由付某、马某、周某、刘某四人负责，11：30左右，付某等将风机罩拆下，卸下叶轮固定螺栓，准备拆下叶轮，由于叶轮卡死，卸不下来，于是对风叶进行了调整，随后人工转动叶片，发现转动仍不灵活，仍难以拆卸，队长付某想用电机转动来使叶轮松动以便拆下叶轮，便要求周某、刘某到煤机机尾驾驶室侧躲避、马某到煤机截割头前方设警戒〔前方工作面正在支护作业〕，以防人员进入作业区引起叶轮飞出伤人事故，自己那么站在煤机除尘风机侧面靠后1.5米处，之后通知周某送电，用遥控器点动除尘风机，点动后停止，付某随即又让周某第二次点动除尘风机，叶轮随后飞出，弹在煤机风机防护杆上后反弹向煤帮，将站在煤帮侧的付某双小腿击伤，造成粉碎性骨折。应急处理马某、周某、刘某等发现后立即进行了现场急救，简单捆扎止血后，用担架将付某抬上五十铃车紧急送往矿区总医院救治。事故原因分析直接原因：队长付某违章指挥，煤机检修工周某违章操作，没有按检修规定和正常检修程序进行检修，在没有上固定螺栓、也没有将风机恢复原位的情况下启动风机。违反?煤矿平安规程?第４４５条“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线〞之规定。间接原因：间接原因：4、连采二队对检修作业危险源辩识不全面，防范措施不到位，没有按正常检修程序作业，未使用专用拔轮器拆卸叶轮。5、石圪台煤矿平安管理不到位。防范措施：

1、立即开展一次全员平安培训，结合典型案例对这次事故进行全面剖析，以吸取教训，提高员工平安意识。2、要求连采二队停产整顿，吸取事故教训，提高全队平安意识。3、要求进一步完善机电设备检修管理制度，业务部门尽快出台相关管理方法，对非常规检修工程要做到全程监控。4、各单位在布置工作任务的同时一定要有针对性地制定平安防范措施，作业人员必须按程序要求将各项平安措施贯彻落实到位。5、各单位要对各工种危害因素重新进行辨识，进一步提高各岗位员工平安意识。6、各单位要切实加强机电设备管理工作，杜绝此类事故的再次发生。点评“三违〞是事故的祸首，违章指挥、违章作业就等于自杀。作为队长，本应严格贯彻执行“三大规程〞，认真执行设备检修程序，但队长图省事带头违章指挥、违章作业，残害了自己的身体，断送了自己的前程，我们必须汲取这一惨痛教训。生产效劳中心12.26回撤液压支架，侧护板坠落伤人事故。

事故单位：神东分公司生产效劳中心事故时间：2007年12月26日7点08分事故地点：补连塔煤矿32206综采回撤工作面55号液压支架处事故性质：责任事故工亡人员：葛某，班长，42岁，高中文化事故经过：2007年12月26日零点班，生产效劳中心安装队副队长张某安排班长葛某在32206面正常回撤支架，班前会根据井下汇报情况进行了危险源辨识和风险评估。到工作现场后葛某带着本班人员进行现场危险源辨识和风险评估后，开始正常回撤支架。7点08分，第55号支架被抽出后，葛某站在副掩护支架顶梁下指挥龙某将活动侧护板收回，在龙某收回侧护板的同时固定侧护板突然坠落，砸在葛某头部。副队长张某立即组织人员将葛国栋送往神东医院进行抢救，经抢救无效死亡。

事故原因

〔三〕机电设备使用管理存在严重管理漏洞，无设备“三率〞检查、考核制度，设备不完好的欠账隐患长期存在，是造本钱次事故的重要原因。〔四〕补连塔煤矿配采队在生产过程中对支架检修、检查不到位，设备移交时遗留严重平安隐患，未向移交的生产效劳中心作出说明，是造成这次事故的重要原因。〔五〕补连塔煤矿机电管理不到位，现场检查不力，对支架不完好状态造成的重大平安隐患未发现、未进行整改，是造成这次事故的重要原因。〔六〕设备回撤现场风险评估不到位，未认真开展危害因素辨识，习惯性违章未从根本上杜绝，导致现场平安隐患长期