2024隐源性脑卒中和不明原因栓塞性脑卒中(ESUS)

根据TOAST分类系统(表1),隐源性脑卒中(在TOAST分类术语中是不明原因型脑卒中还包括2个或以上病因可能性相同的脑卒中患者大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型证实存在两个或两个以上的病因评估不完整多方面评估，仍不能确定病因存在多种可能机制)。窄和心源性栓子来源的非腔隙性脑梗死。此外，ESUS的概念意味着已进行全面的标准评估,而TOAST对等的隐源性脑卒中不要求进行全面经CT或MRI检出的非腔隙性脑卒中[腔隙性脑卒中的定义是小穿通支脑动脉分布区的皮质下梗死(最大直径在CT上≤1.5cm或在在供应缺血区域的动脉中不存在导致管腔狭窄程度≥50%的颅外或颅液瘤或其他心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、近期(4周内)心肌梗死、左心室射血分数<30%、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎]未发现脑卒中的其他特定病因(如，动脉炎、动脉夹层、偏头痛、血管可能的机制继发于隐匿性阵发性AF、主动脉粥样性疾病或其他心脏性病因的心源起源于体静脉循环并通过PFO、房间隔缺损、室间隔缺损或心脏外交未明确的易栓症(即，高凝状态，包括与抗磷脂抗体或伴恶性肿瘤高凝性的隐匿性癌症有关的高凝状态)狭窄程度小于50%的颅内及颅外动脉粥样硬化性疾病)及其他血管病一项单中心分析应用机器学习分类器来区分心源性脑卒中和非心源性脑卒中，分类器预测44%的ESUS源于隐匿性心源性栓子。NAVIGATE-ESUS试验纳入了7213例患者，分析发现栓塞最常见的可能来源是心房性心脏病(37%)、左心室疾病(36%)和动脉粥样硬化病(29%)。从大血管闭塞患者脑血管中取出血栓进行分析的研究发现，隐源性脑卒中患者的血栓组织学成分与心源性脑卒中患者相似，进一在重要但尚未确认的机制，这些机制有待发现。心脏或主动脉中隐匿性来源导致的栓塞大部分隐源性脑卒中的栓塞性表现暗示其病因是起搏器或除颤器。3个月时，通过植入装置检测到10%的患者出现了出亚临床AF的总例数为26例(51%)。然而，只有4例(8%)受试者在亚临床AF与脑卒中没有明确的时间关联。房间隔异常目前发现房间natriureticpeptide,proBNP)升高、V1杂粥瘤可通过逆流导致脑卒中。在高达24%的隐源性脑卒中患者中，心脏舒张期间降主动脉逆流可到达供应脑的大血管。该发现提示主动脉弓降部的栓塞物可通过逆流进入脑血管系统，导致缺血性脑卒中。脑卒中的其他潜在病因包括主动脉缩窄和主动脉夹层。肺内分流基于有限的证据，数项小型研究显示，肺动静脉畸形或动静脉瘘导致的肺内右向左分流与隐源性脑卒中有关。这种关联并不能证明因果关系；还需要进一步的研究来确定肺内分流与隐源性脑卒中之间的关系。亚狭窄性动脉粥样硬化性疾病某些隐源性脑卒中病例可能是由未检出的大血管疾病导致，包括隐匿性动脉粥样硬化和非狭窄可增加脑卒中风险的亚狭窄(<50%)颈动脉疾病影像学特征包括斑块溃疡、斑块厚度>3mm、斑块内出血、纤维帽破裂、富含脂质的核心和斑块无回声。加拿大一项研究纳入138例ESUS患者，非狭窄性颈动脉斑块(狭窄<50%)见于39%的患者,且更多见于脑卒中的同侧而非对侧(61%vs39%,校正OR1.83,95%CI1.05-3.18)。另一项报告纳入579例前循环脑卒中患者,患者接受了脑MRI和颈部磁共振血管斑块内出血在隐源性脑卒中的脑梗死同侧比对侧更常见(RR2.1,血使得41例ESUS患者(21%)重新归类为大动脉粥样硬化。尸检研究的资料提示，缺血性脑卒中与程度较轻的颅内和颅外大血管狭窄(如30%-70%)有关，或与无明显管腔受损的易损斑块有关。一项病例对照研究纳入了259例致命性缺血性脑卒中患者，发现62%的患者存在(1.5%)的梗死是由斑块伴叠加血栓和30%-70%的狭窄导致的,非尸检栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,然而，检出上述任何疾病一般都将改变脑卒中的诊断性分类，从隐源性脑卒中变为其他病因明确的脑卒中。在实践中，初步诊断的隐源性脑卒中可能在之后转为病因明确的诊断。因此，在完善诊断性检查之流行病学和危险因素多项大型流行病学研究一致报道，隐源性脑卒中占缺血性脑卒中的25%-40%。在这些研究中，脑卒中亚型的发病率和患病率可能随研究人群的人口统计学、诊断定义、诊断性评估的程度及方法学的不同而不同。因此，可想而知，由于诊断性检查不充分或诊断性检测的局限这些其他原因很少见(通常占所有脑卒中的5%以下),这不能解释所有人口统计学因素隐源性脑卒中的风险可能存在人口统计学差异，在黑人和西班牙语裔中的发病率高于白人，但与年龄和性别无明确相关性。除TOAST分他脑卒中亚型在年轻人中均罕见，发病率随年龄增加显著升高。几项研究已报道隐源性脑卒中不成比例地累及较年轻个体，但相关证据不Cincinnati/NorthernKentuckyStroke加(近46%),该统计值也不能通过诊断性检查的差异进行解释。美国病的患病率为10%-30%不等。在罗切斯特市，冠状动脉疾病在不明原研究中，27%的患者存在皮质征，59%的患者突然发作。腔隙综合征62%-84%的患者存在浅表性大脑半球梗死。在脑卒中数据库中，40%的隐源性脑卒中存在皮质梗死。在PFO-ASA研究的314例隐源性脑卒中患者中，56%的患者存在浅表梗死。德国脑卒中研究发现，约2%的不明病因脑卒中患者在最初7日内发生脑实质出血性转化，该比例间隔时间(<72小时vs>72小时)似乎不改变其敏感性。许多这些发(狭窄>50%)、小动脉疾病或其他明确病因，且12导联心电图或24病的患病率逐渐增加；在60岁以上的患者中，隐匿性AF越来越多地tomographyangiog心脏和主动脉评估急性缺血性脑卒中的基本心脏评估包括心电图、超声心动图、在脑卒中发病后至少头24小时予以心脏监测(以寻找隐匿性AF)。当对疑似echocardiography,TTE)和T操作，病情非常严重的患者可能无法耐受。因为TTE的创伤性较小且在多数机构随时可用，经常将其作为首选的初始检查方法。对于多数疑似栓子来源于心脏或主动脉的患者，TTE是首选的初始检查，这些患者包括：年龄≥45岁的患者高度怀疑左心室血栓的患者在如下情况中，TEE可能特别有助于定位栓塞的来源：无已知心血管疾病(即，无心肌梗死或瓣膜病史)的45岁以下的患者心源性栓子验前概率较高的患者，在此类患者中，TTE阴性结果可能为假阴性疑似存在左心房或左心耳血栓的AF患者，尤其是在未进行治疗性抗凝的情况下，但仅在TEE可能影响对于60岁及以下看似存在栓塞性隐源性脑卒中或TIA的患者，尤其纳入61例ESUS患者的前瞻性研究发现，TEE异常改变了16%患者择；在均接受TTE和TEE评估的453例患者中，约3%的患者在TEE评估后改变了治疗，11.5%患者的脑卒中病≥50岁心脏生物标志物升高，如N末端脑钠肽前体(N-terminal如果患者存在提示原发性中枢神经系统血管炎(primary对于二级预防，应对多数缺血性脑卒中或TIA患者采用所有可用的降低风险的策略进行治疗。目前可行的策略包括降低血压他汀类药物治疗及生活方式改变推荐对大多数的非心源性脑卒中患者进行抗血小板治疗，包括隐源性TIA和脑卒中。不过，隐源性TIA或脑卒中发病后，脑卒中二级预防的抗血栓治疗难以选择，因为无法找出明确的治疗标靶。对于有单纯ASA或主动脉粥样化疾病的隐源性脑卒中患者，目前非常不确定其最佳治疗。目前对特定凝血障碍的最佳处理也不明确。因此，对于存在这些情况的隐源性脑卒中患者，通常推荐抗血小板治疗。对于隐源性脑卒中患者，包括ESUS患者，目前还没有证据证实抗凝治疗相比抗血小板治疗对预防缺血性脑卒中复发有益。直接口服抗凝应经验性用于治疗隐源性脑卒中患者，包括ESUS。NAVIGATE-ESUS试验将7200余例ESUS患者随机分配至利伐沙班或阿司匹林治疗组。期中分析显示利伐沙班没有降低脑卒中或全身性栓塞的发生率，反而该组大出血增加；之后，该试验因无效而提前终止。同样，纳入5300余例ESUS患者的RE-SPECTESUS试验发现，19个月时，达比加群组和阿司匹林组的脑卒中(任何类型)发生率相近(分别为每年4.1%和4.8%)。多中心双盲COMPASS试验将27,000余例稳定型动脉粥样硬化性血管疾病患者随机分至利伐沙班(2.5mg、一日2次)+阿司匹林组例在随访期间发生了缺血性脑卒中的患者；这组患者慎地解读这些结果，而且需进行进一步前瞻性研究以确定华法林是否对特定隐源性脑卒中患者亚组有益。等待长期心脏监测结果的过程中如上所述，对于首次发生隐源性脑卒中的患者，我们推荐在等待长期心脏监测AF结果的过程中予以抗血小板治疗；如果长期监测未发现AF,则继续抗血小板治疗。虽然缺乏来自随机试验的支持证据，但一些脑卒中专家在高度怀疑心脏来源的栓塞时，对患者进行抗凝治疗。例如，在等待长期心脏监测结果的过程中，对于标准评估后认为其急性栓塞性脑卒中属于隐源性的患者,如果存在多项隐匿性AF的危险因危险因素包括CHA2DS2-VASc评分较高、多支血管供血区存在皮质梗死或大面积皮质下梗死，以及存在左房心脏病的证据[如，左心房扩大、应变、排空分数降低、左心耳大小及单叶形态异常、心电图P波离散度增加，以及频发房性期前收缩(prematureatrialcomplex,治疗取决于30日心脏监测中是否检出AF。监测发现隐匿性或亚临床AF对于初始诊断为隐源性脑卒中且长期监测检出AF(无论持续时间长短)的患者，即使检出时间与脑卒中首次发病时间相距较久，我们也建议使用华法林或DOAC进行抗凝治疗。多数专家同意，对于长期监测中发现的隐匿性或亚临床AF,应使用抗凝药治疗。然而，对于监测中凝治疗的使用尚未达成共识。存在PFO有中高危PFO的栓塞性脑卒中患者现归类为PFO相关脑卒中。对于大多数≤60岁、看似栓与其他脑卒中亚型相比，隐源性脑卒中在3个月、6个月及1年时的预后往往更佳。在随访时，50%-60%患者的改良Rankin量表分数小于2分。其死亡率低于心源性脑卒中，但高于小动脉疾病导致的脑卒隐源性脑卒中患者在发病后7日、1个月及3个月时，脑卒中复发的风险分别为1.6%、4.2%和5.6%。在NINDS脑卒中数据库中，3%的隐源性脑卒中患者在1个月时出现复发事件。在NOMAS