医学类-糖尿病昏迷课件

医学类-糖尿病昏迷糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症,如未能及时正确诊治,病死率很高。临床常见类型有:糖尿病酮症酸中毒;高渗性非酮症昏迷;低血糖昏迷;乳酸性中毒。其中以前两者较为常见。(一)病情分析根据患者的临床表现、血糖和尿常规检查结果判断。(二)处理

[村医](1)简要了解病史,注意询问有无糖尿病史、近期用药史以及有无感染,应激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。(2)查体,注意意识状况,呼吸有无烂苹果味,有无深大呼吸,以及皮肤弹性、血压、心律等体征。(3)对所有昏迷病人以及考虑为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等可能导致糖尿病昏迷的病人,都应转往有化验和救治条件的医院诊治。昏迷和昏迷前期病人以及有休克等危重情况者转运途中应有医务人员护送。(4)对高度怀疑为低血糖昏迷的病人,可给50%葡萄糖溶液40-60ml立即静脉注射。

[乡镇医](1)同村医处理。注意详询近期用药史(尤其用胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量史,用强利尿剂史)以及有无感染、应激状态(外伤、手术、麻醉、分娩、脑血管意外、急性心肌梗死)、饮食失调(过量进食含糖或脂肪多的食物、纵酒、或摄入糖类(碳水化合物＜100g/天)、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。查体时注意生命体征、意识障碍程度、有无脱水及程度、有无病理征等。

(2)对临床原因不明的急性昏迷者应检查血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规,有条件的卫生院应检验血电解质、肾功能及血气分析等项目。(3)根据临床特征和所做检验结果,做出初步诊断。注意临床约1/4病人是以糖尿病酮症酸中毒为首发症状,后经检查而确诊糖尿病。

(4)因目前大部分乡卫生院尚缺乏较完备的生化检验和抢救条件,而且为病情分析往往需做CT等进一步检查,故除少数设备技术力量强的中心卫生院外,此类病人原则上应及时转往有条件的上级医院,并应有医务人员携抢救设备护送。

(5)转院前,对高度可疑尿病酮症酸中毒的病人,可用生理盐水500-1000ml,1-2小时内静滴完;有血糖检查条件的卫生院可在监测血糖的情况下使用胰岛素,剂量为每小时2-8U(一般按每小时每公斤体重0.1U推算),即成人约4-6U/小时,重症可用至6-12U)持续静脉点滴;当病人血糖下降至≤13.9mmol/L(250mg/dl)时,将生理盐水改为5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4):1(即每2-4g)糖给胰岛素1U,相当于5%葡萄糖每500ml加胰岛素6-12U)继续点滴;昏迷者在苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液量,较为安全。(6)对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人,转院前可先静滴生理盐水1000-2000ml,如无心力衰竭表现可在2小时内输入,其中加入胰岛素剂量约为酮症酸中毒的1/2。在使用过程中,每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量。若血糖降至16.7mmol/L(300mg/d),改用5%葡萄糖溶液加胰岛素6-8维持,以免发生低血糖.并应及时酌情补钾。

(7)对已基本明确诊断为低血糖症、神志尚清的病人,可口服葡萄糖10-20g;低血糖昏迷者立即静脉注射50%葡萄糖溶液50-60ml,伴有休克者在静脉注射５０％葡萄糖溶液100ml同时也可皮下注射肾上腺素0.5mg,以使血糖尽快升至4.0mmol/L左右;随后静脉滴注10%葡萄糖溶液1000-1500ml动态观察血糖变化与病情进展情况。

[县医](1)同乡医处理注意询病史,系统查体。(2)完善实验室检查,除血糖、酮体,尿糖、酮体,血、尿常规检查外,应做血电解质,血气分析,血浆渗透压,血乳酸及肝、肾功能等检查。中年以上昏迷病人除神经系统体征外,应急查CT除外脑血管意外。必要时做B超、血清胰岛素测定、激素水平检测等。

(3)根据病史、临床特点、实验室检查结果进行分析,做出诊断及鉴别诊断。(4)糖尿病酮症酸中毒诊断要点:以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为特点。实验室检查可见尿糖、尿酮体强阳性(严重肾功能损害时可低);血糖高,多16.7-33.3mmol/L;血酮体高,可＞4.8mmol/L;血气分析代偿期PH可正常,HCO3-低,失代偿期PH＜7.35,HCO3-

明显降低,BE低,电解质K+过低或偏高,Na+、CL-多偏低,磷低;肾衰时BUN升高,Gr升高,尿蛋白管型,WBC高。

(5)糖尿病酮症酸中毒治疗如下:1)补液:病人确诊后(或血糖＞16.7mmol/L)即开始静脉点滴生理盐水,输入液体的量及速度应根据病人脱水程度、年龄及心脏状态而定。一般每天总需量按病人体重的10%估算。无心力衰竭者首剂在2小时内滴注生理盐水1000-2000ml,第2至第6小时约输入1000-2000ml,第一个24小时输液总量约4000-6000ml,严重失水者可达6000-8000ml。补液后尿量应在每小时1000ml以上,如仍尿少,表示补液不足或心、肾功能不佳,应加强监护,据病情调整。昏迷者在苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液,较为安全。

2)胰岛素的应用:关键是迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱。以小剂量胰岛素治疗为宜,用法简单易行,不必等血糖结果;无迟发低血糖和低血钾反应,经济、有效。①早期胰岛素剂量为0.1u/(kg.小时),即每小时2-8U(一般成人4-6u)加入生理盐水内持续静脉点滴,可加用首次负荷量加倍;对重症可用胰岛素6-12U,如下降大于30%,则按原剂量继续滴注,直至血糖下降为≤mmol/L(250mg/dl)后,转下阶段治疗。

如血糖≤8.33mmol/L(150mg/dl)时,应减量使用胰岛素.②当病人血糖下降至≤13.9mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4)g:1u继续点滴,使血糖维持在11.1mmol/L左右,酮体(-),尿糖(+)时,可过渡到平日治疗剂量,但在停止静脉滴注胰岛素前1小时,酌情皮下注射胰岛素一次,以防血糖的回跳。儿童剂量按0.1u(kg.小时)计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时,胰岛素的用量前4小时平均为40-50U,第一天的总量平均为100U左右。

3)补钾:酮症酸中毒者从尿中丢失钾,加上呕吐与摄入减少,故须补充规定。但测定的血钾可因细胞内钾转移至细胞外而在正常范围内。因此,除非病人有肾功能障碍或无尿,一般在开始静脉滴注胰岛素2-4小时,进行补钾。血钾为4.0mmol/L时,每小时补氯化钾1g;血钾为3mmol/L时,每小时补氯化钾1.5-2.0g,血钾达5.5mmol/L时,暂不补为宜,但每小时补钾量最好不超过20mmol/L(相当10%氯化钾10-15ml),24小时总量为6g左右。使用时应随时进行血钾测定和心电图监护。如能口服液,用肠溶性氯化钾1-2g,每日3次。用碳酸氢钠时,由于它有促使钾离子进入细胞内的作用,故在滴入每5%碳酸氢钠150-200ml时,应加氯化钾1g。

4)纠正酸中毒:病人酸中毒是因为酮体过多所引起,而不是HCO3-缺乏,所以一般情况下不必用碳酸氢钠治疗,大多可在输注胰岛素及生理盐水后得到纠正。盲目使用碳酸氢钠容易引起低血钾、肺水肿、反常性脑脊液PH下降和因抑制带氧血红蛋白离解而造成组织缺氧。只有当PH＜7.1或CO2CP＜7mmol/L或[HCO3-]＜10mmol/L时需用碱,首剂可用5%碳酸氢钠2.5ml/kg。

5)消除诱因、积极治疗并发症:并发症是关系到病人预后的重要方面,也是酮症酸中毒病情加重的诱因,如对心力衰竭、心律失常、心脏停搏、严重感染等,都须积极治疗。此外,对病人应用鼻导管供氧,严密监测神志血糖、尿糖、尿量、血压、心电图,血气、血浆渗透压、尿素氮、电解质及出入量等,以便及时发现病情变化,及时予以处理。

(6)高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要点:以高血糖、高渗性脱水、高血钠、无酮症酸中毒、进行性意识障碍为特点。实验室检查可见重度高血糖,＞33.3mmol/L(600mg/dl);高渗压,常330-360mmol/L(330-360mosm/L),＞320mosm/L时高度可疑;尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性;血钠常＞145mmol/L,有时可达180mmol/L。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为:1)补液:一般先输等渗液,此时等渗液对高渗状态来讲,相对为低渗,用等渗液可防治因渗透压下降过快而引起的脑水肿,也不易发生溶血反应。低渗液(0.45%-0.6%氯化钠溶液)仅在用等渗液血压上升后,血浆渗透压仍不下降的情况下予以考虑,或血压正常而血钠＞150mmol/L时使用,24小时用量以不超过1000ml为宜。如病人出现休克或收缩压持续低于80mmHg时,除输等渗液外,应间断输入血浆或全血。血浆渗透压＜330mmol/L均应输入等渗液。

输液量可按病人体重的10%-12%计算。输液速度一般按先快后慢的原则进行,最初2小时输1000-200ml,12小时输总量的1/2加上当天的尿量,其余在24小时内输完,若输液后4-6小时仍无尿,可给呋塞米(速尿)40mg。此时应特别注意老年人的心功能,要严密观察静脉充盈情况,肺底部罗间的变化、尿量等,必要时,须做血流动力学监测,病人清醒后,最好将总量的1/2进行鼻饲或口服。

2)胰岛素治疗:本症对胰岛素较敏感,胰岛素用量不宜过大,剂量约为酮症酸中毒的1/2。在使用过程中,每2小时须测血糖一次以便及时调整胰岛素用量,若血糖已降至16.7mmol/L(300mg/dl),改用5%葡萄糖溶液加胰岛素6-8u维持,以免发生低血糖。

3)及时补钾:高渗性昏迷在未进行治疗前,其钾可因血液浓缩和细胞内钾外移而造成测定值正常或偏高,当大量补液和注射胰岛素后,扩容治疗后血钾转入细胞内,容易出现低钾,有时会出现心律失常、肢体瘫痪等症状。故应及时酌情补钾。尿量正常后,仍须每日静脉滴注或口服肠溶性氯化钾3-6g。

4)积极治疗并发症:对病人重要器官的功能衰竭要积极防治。本症半数病人死于严重感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓塞性疾病,对之要高度注意、严密监护。给氧、物理降温及昏迷护理等也很重要。(7)低血糖昏迷的诊断要求:可由多种原因引起,血糖＜2.8mmol/L、生化状态异常、意识障碍为特点。血糖＜2.5mmol/L且可重复时基本可诊断,＜2.2mmol/L可确诊;60岁以上＜3.0mmol/L可诊断,＞4.0mmol/L可排除本病。此外,血清胰岛素测定、抑制试验、激发试验等检查可鉴别胰岛素瘤等疾病。

低血糖昏迷病人的治疗方法:1)低血糖症发作的治疗:对已基本明确诊断、神态尚清的低血糖病人,可口服葡萄糖10-20g;神志不清者立即静脉注射50%葡萄糖溶液50-60ml,伴有休克者在静脉注射50%葡萄糖溶液100ml的同时也可皮下注射肾上腺素0.5mg,以使血糖尽快升至4.0mmol/L左右,并肌内或皮下注射高血糖素1mg,随后静脉滴注10%葡萄糖溶液100-1500ml动态观察血糖变化与病情进展情况。经上述处理。血糖恢复正常达30分钟以上而意识仍不清者,称作“低血糖后昏迷”,说明可能有脑水肿存在,应加用:①20%甘露醇溶液125-250ml,快速静脉滴注,必要时每隔6-8小时重复数次;②给予糖类皮质素,如地塞米松10-20mg静脉注射。

2)能使血糖升高药物的使用:①苯噻唑:成人每天200至600mg,儿童5-30mg/(kg.天)。其药理作用似氯噻嗪,但无利尿作用,而能抑制胰岛素分泌,半衰期为20-30小时,可治疗胰岛素分泌过多所致的低血糖症。②二苯酰胺(DPH):能抑制胰岛素分泌,但可引起血糖升高、尿糖阳性,易使糖尿病加重,故只能用于诊断已明确的胰岛素瘤。对反应性低血糖也可试用。

3)对病处理:加强昏迷护理,对行为异常者要加强保护,以免出现意外,神志不清者可酌情加用抗生素,减少感染。垂体前叶功能低下或甲状腺功能低下引起的低血糖,应给予静脉滴注氢化可的松或服用甲状腺素片。4)病因治疗:积极查明病因、诱因、及时消除,如胰岛素瘤或增生症,能分泌IGF-Ⅱ的纤维肉瘤等,均应手术切除;糖尿病病人若胰岛素使用欠妥必须立即调整。

5)心理治疗:对功能性低血糖者,要进行心理治疗,安慰病人,嘱之加强体力锻炼,适当给予地西泮(安定)口服,或服用阿托品,以减慢胃蠕动,增加对食入糖的吸收并减少胰岛素分泌。6)对长期反复发作低血糖的治疗:此类病人的低血糖症多为胰岛素瘤所致,在为之做好手术治疗的准备时,可用链脲佐霉素,以部分地破坏β细胞,按20-30mg/kg静脉注射,每周一次,共用8-10次,总量约8-9g,亦可用之半量直接注入腹腔,每两天一次,5-10次为一疗程,注意该药对肝、肾功能及血象的毒性影响。胰岛素自身免疫综合征病人所表现的低血糖症,可服用泼尼松(强的松)治疗。

7)积极防治并发症:对低血糖昏迷者要加强对生命器官的监护,并及时采取措施以防治功能衰竭的发生。(8)乳酸酸中毒的诊断要点:以不同原因引起的血乳酸高、PH低、阴离子间隙增大为特点。血乳酸＞5mmol/LHCO3-＜20mmol/L,阴离子间隙＞18mmol/L,血PH＜7.35乳酸＞9.0mmol/L时病死率达80%,血乳酸增高时间越久预后越差。乳酸酸中毒病人治疗的主要手段为:吸氧、补碱纠正酸中毒,尽快补液及消除产生乳酸蓄积的各种病因与诱因,加强心、肺功能和电解质平衡状态的监护,必要时进行腹膜或血液透析。对糖尿病乳酸中毒者可用葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠同时静脉点滴治疗。有条件者可用3.64%氨丁三醇(THAM,三羟甲基氨基甲烷)治疗。

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现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊