药理学-抗心绞痛药2004级课件

抗心绞痛药(Antianginaldrugs)心绞痛是心肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起的临床综合征，表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。抗心绞痛药DiagrammaticrepesentationofflowfeaturesatcarotidbifurcationKuDN,etal.Arteriosclerosis1985;5:292-302.合理的治疗方法：恢复心肌供氧和需氧平衡①增加供氧－扩冠；②降低耗氧量抗心肌缺血药的抗心绞痛机制1.增加心肌供O2舒张冠A解除冠A痉挛↓心前后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下区血流↑↓心率→↑冠A血流灌注时间抑制或消除血栓的生成：2.减少心肌耗氧扩张血管,减轻心脏负荷–小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓–

小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓抑制心肌收缩力,减慢心率

主要的治疗药物1硝酸酯类Organicnitrates:2β受体阻断药β-adrenergicantagonists3钙拮抗药Calciumchannelblockers

24.1硝酸酯类常用的硝酸酯类药物：

硝酸甘油

(nitroglycerin)

硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate)

单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate)

戊四硝酯(pentaerythrityltetranitrate)硝酸甘油（nitroglycerin）〔药理作用及作用机制〕⑴扩张V，前负荷↓：回心血量↓→心室容积↓⑵扩张A，后负荷↓：外周阻力↓→心室射血阻力↓→左室内压↓→室壁张力↓⑶选择性增加心内膜下层PO2，有利于缺血区PO2↑1.

降低心肌耗氧量

2.改变心肌血液重分布，有利于缺氧区的灌注⑴选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区流量；⑵降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善心室顺应性；⑶促进侧枝循环开放，缺血区血流灌注↑。硝酸酯类舒张血管的作用机制CGMP↑Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亚硝巯基）↓+鸟苷酸环化酶↓+

抑血小板Ca2+内流↓Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞内Ca2+↓血管舒张

〔体内过程〕口服生物利用度仅8%∴不宜口服给药；舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min),常作急救用[临床应用]

1.各型心绞痛:控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛，需静脉给药。

与β受体阻断药合用可提高疗效2.急性心肌梗塞：

↓心肌损伤，缩小梗塞范围

3.心功能不全[不良反应及耐受性]＊扩血管引起面颊、颈部、前胸皮肤潮红，搏动性头痛；扩张视网膜血管→眼压↑，青光眼慎用；＊体位性低血压、昏厥、反射性心率↑，对心梗所致胸痛者危险；＊连用2～3周出现耐受性。机制：与SH基减少有关。克服耐受可采用最小剂量及间歇给药法。每天停药间歇需在8h以上＊与降压药、血管扩张药合用，可增强降压效果作用。＊与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。＊服药期间禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易引起低血压。[药物相互作用]

药物给药方法一次用量起效时间持续时间t1/2给药次数(mg)（分）（小时）(分)(次/日)硝酸甘油舌下0.3~0.61~220~40分4.4–口服2.530102硝酸异山梨酯舌下5~1015~302~44.53口服1015~302~43单硝酸异山梨酯口服2030~6085h2戊四硝酯口服10~3010~404~68h2硝酸酯类药物特点比较24.2肾上腺素β受体阻断药已作为一类防治心绞痛的药物，可使心绞痛发作次数↓，改善缺血性心电图，增加患者运动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范围，改善缺血区代谢。〔药理作用〕普萘洛尔（propranolol），心得安1.β受体阻断作用心肌收缩力↓,心率↓,心肌耗氧↓。不利处是增加心室容积；2.改善心肌缺血区供血①心肌耗氧量降低使非缺血区血管阻力↑，促使血液流向代偿扩张的缺血区；②减慢心率，舒张期相对延长，有利于血液从心外膜流入心内膜；③也可增加缺血区侧支循环，增加缺血区灌注量。

用于对硝酸甘油类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，尤其适用于伴有心律失常、高血压的心绞痛者。〔应用〕变异型心绞痛不用！！！1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足

心率心室壁张力冠脉阻力

Nitroglycerin↑↓↓Propranolol

↓↑↑3.降低血压作用相加，应予注意！

硝酸甘油和β受体阻断药

合用抗心绞痛[不良反应]

1.抑制心脏，致心室容积↑，

射血时间延长，耗氧↑。

2.诱发或加重哮喘。

3.反跳现象。(停药时应逐渐减量！)

钙拮抗药

硝苯地平

维拉帕米

地尔硫卓

氨氯地平阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：1．降低心肌耗氧量：舒张外周阻力血管→↓心脏后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间（Nifedipine最强）2．抑制心脏收缩性、↓心率→↓心肌耗O2（Nifedipine无此作用）抗心绞痛作用3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内

Ca2+浓度，抑制血小板聚集。应用1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，↓死亡率注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药合用药物特点：

硝苯地平扩血管作用强，可反射性兴

奋心脏。不宜合用硝酸甘油。

维拉帕米不宜与β阻断剂合用，因抑制心脏明显。

心绞痛的联合用药

合用的目的：互相取长补短，协同↓

耗氧量，↓不良反应。

合用方案：硝酸酯类+β阻断剂

硝酸酯类+维拉帕米

β阻断剂+硝苯地平

必要时可三类药合用。

思考题抗心绞痛药物主要有哪几类？硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?如何避免其耐受性的产生?β受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?不具有直接扩张冠状动脉的药物是：A．普萘洛尔B．硝酸异山梨酯C．硝酸甘油D．维拉帕米E．硝苯地平

硝酸甘油对下列哪类血管扩张作用很弱：A．冠状动脉的小阻力血管B．较大静脉C．较大动脉D．冠状动脉的侧支血管E．冠状动脉的输送血管

不宜用于变异型心绞痛的药物是：A.硝酸甘油B.硝苯地平C.维拉帕米D.普萘洛尔E.硝酸异山梨酯

不宜与普萘洛尔联合应用的抗心绞痛药物是：A.维拉帕米B.硝酸异山梨酯C.硝苯地平D.硝酸甘油E.以上都不是

伴有哮喘的心绞痛患者，宜选用下列哪些药物：A.硝酸甘油B.硝苯地平C.单硝酸异山梨酯D.普萘洛尔E.噻吗洛尔

普萘洛尔治疗心绞痛时，不产生下列哪一作用：A．降低心肌耗氧量B．心率减慢C．心脏舒张期相对延长D．心肌收缩力减弱E．心室容积缩小

关于硝酸酯类药物作用的叙述，错误的是：A．冠状动脉血流的重新分配B．扩张冠状动脉的