循环理念张海涛课件

ICU循环管理容量－ICU的治疗核心血容量循环血量－－非循环血量有效循环血量－－非有效循环血量容量的判定容量、泵、阻力三者共同动态分析。三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）综合考虑，做到全面、系统、准确的判断容量、阻力、泵循环的目的维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“晴雨表”。最先代偿。重要脏器（心脑）优先保证。动脉血压：

是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。压力泵－左心左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上容量泵－右心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。了解术前

原发病状况，心功能、冠状动脉情况先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能吸烟史，有无家族性的血友病史焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘动脉血氧分压心电图。了解术中麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间，血管活性药的依赖程度。体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。危重病的监护全身状况：

神志，神经系统反射，皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。

血流动力学：

心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）内环境：血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等；心电图X线胸片检查术后低心排容量阻力泵：血管活性药电解质心律失常机械支持：辅助泵、IABP先心病分流：左向右，右向左，右向右血液的饱和程度，左右心室的发育情况肺血（多、少），肺血管床发育情况。解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。左向右分流左向右分流－先心病肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高肺血管床→适应，体循环→适应。右向左分流右向左分流－先心病体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差术后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要，慢慢适应。PEEP全腔或Fontan类手术容量维持：能维持全身循环的最低中心静脉压为准呼吸：术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小胸腔、腹腔液体：肾脏：

能够维持适当尿量的中心静脉压胃肠道：

及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。镇静、止痛药瓣膜性心脏病心脏的结构→主动脉、二尖瓣、肺动脉发育术后血流动力学变化容量管理联合瓣膜病的处理“无为而治”的治疗理念。如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。小、薄左室的处理二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。

严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷血压（后负荷），一定要低；防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；营养。小、厚左室的处理主动脉瓣膜狭窄。左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。严格限制左心室的前负荷。往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。大左室的处理原因：主动脉瓣关闭不全术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。减慢心率，适当的ß－受体阻滞剂。增加容量。瓣膜病的抗凝主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环INR：2.5→2.0→1.8→1.5首剂：>60kg6mg<45kg4.5mg依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。3～5天INR比值达到预期的范围。注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。术后应用肝素的情况合并有颈内动脉内膜播脱。合并有冠状动脉内膜播脱。合并有左房血栓合并有瓣膜置换、或瓣环置入合并有室壁瘤切除术中示桥的流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足确定有心肌供血不足、新出现的心梗术后心律失常的处理房颤：术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。室性早搏：更多的与电解质，尤其是K+、Mg++相关。疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。合并有三尖瓣关闭不全的处理长期的肺动脉高压导致。往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。全身营养状况低下。应重点放在右心的后负荷的处理上。最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。术后适当地液体负荷。肺动脉高压的处理为长期的阻塞性的肺动脉高压。手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。术后高峰期在24～36小时。由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。肺动脉高压的术后处理增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量充分镇静、止痛。预防、控制肺部感染，充分引流。应用肺部保护剂（化痰、解痉）。应用呼吸机时，低CO2/高PO2最