婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案课件

婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案婴幼儿泌尿系统结石

诊疗方案

西安市儿童医院肾脏内科2三鹿奶粉泌尿系结石三聚氰胺3三聚氰胺(cyanuramide),分子式C3H6N6。又称蜜胺、2,4,6-三氨基-1,3,5-三嗪。白色单斜棱晶体。4目前三聚氰胺被认为毒性轻微,大鼠口服的半数致死量大于3克/公斤体重。一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明“不可放进微波炉使用”。据1945年的一个实验报道:动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害,膀胱、肾部结石,并可进一步诱发膀胱癌。

5动物实验证实:肾小管晶体形成蓄积形成泌尿系结石如出现梗阻血BUN、Cr↑6结石成分分析:由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。78氮原子↑↑蛋白质↑↑凯氏定氮法(Kjeldahlmethod)名不见经传的三聚氰胺,由于其分子中含氮原子比较多,于是就派上“大用场”。9卫生部办公厅关于印发《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》的通知供临床参考使用101112临床表现不明原因哭闹,排尿时尤甚,可伴呕吐;

急性梗阻性肾衰竭,表现为少尿或无尿;

尿中可排出结石,如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难;

肉眼或镜下血尿;

可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

13诊断要点

有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。

上述临床表现中的一项或多项。

实验室检查：

影像学检查:

14实验室检查:尿常规:肉眼或镜下血尿;尿红细胞形态:非肾小球源性血尿;15肉眼血尿当尿中红细胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液)时即可出现肉眼血尿。确诊靠显微镜检查。16镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml,离心15min(1500r/min),取沉渣镜检,当:

RBC3个/HP或

>8106/ml(8000/ml)

为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。17尿红细胞形态

正常红细胞:大小形态与正常RBC相似

轻微变形:小红细胞

影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞

严重变形:芽胞状红细胞5﹪为肾小球性

面包圈样(环状)靶样穿孔状18实验室检查:血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐比值:一般正常;甲状旁腺激素测定:一般正常。

19影像学检查:首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫或静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌);有条件可行肾核素扫描评价分析肾功能。20因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点:21一般性特点:双肾肿大;实质回声增强,实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张,肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内,则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿;随病程发展,肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。

22结石特点:

结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积,累及范围较大,后方为淡声影,绝大多数与草酸钙结石不同,可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。

23鉴别诊断

血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。

结石的鉴别：

急性肾衰竭的鉴别：除外肾前性及肾性肾衰竭。

24结石的鉴别:

结石一般为透X线的阴性结石,泌尿系X线片不显影,可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。

25治疗

立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。

26内科保守治疗:1、补液、碱化尿液,促进结石的排出。2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3、危重症治疗

27合并急性肾衰竭的治疗:

首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。28高钾血症:心电图:血钾>5.5mmol/L,T波开始增高,呈高耸;

>6.5mmol/L时,QRS增宽;不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞;心室纤颤或停搏。神经系统:感觉异常、麻木。反应迟钝、软弱无力等。29高钾血症治疗:

不用富含钾的饮食(如果汁,蔬菜)等或含钾药物;不输注库存血;静脉缓注10％葡萄糖酸钙:0.5-1ml/Kg·次;输注葡萄糖(0.5g/Kg)胰岛素(0.1u/Kg)混合液;输注5﹪碳酸氢钠溶液:3-5ml/Kg·次;阳离子交换树脂(聚苯乙烯磺酸钠)口服或灌肠0.5-1.0g／(kg.d)。30代谢性酸中毒:

表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。心肌收缩力减弱循环方面血压下降甚至休克伴发室性心律失常31代谢性酸中毒治疗:PH＜7.20、HCO3-＜

15mmol/L或有症状时应纠正。一般使血HCO3-

＝17mmol/L为宜。5﹪NaHCO3(ml)＝(17－所测HCO3-浓度)×0.85×Wt(Kg)32氮质血症:

血清肌酐(Scr)≥176μmol/L血尿素氮(BUN)≥15mmol/L每日Scr增加≥44～88μmol/L或BUN增高≥3.57～7.5mmol/L33氮质血症临床表现:

可出现多系统症状:神经系统:嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。消化系统:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。血液系统:贫血和各种出血,如皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。34氮质血症治疗:

应供热卡至少55～60cal/(kg·d);宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物;蛋白应限于0.5~1.0g／(kg·d),且选用优质蛋白。35

保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能,复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样,自行排出可能性较大。36腹膜透析指证:

1无尿24h,或少尿2d2血钾≥6.5mmol/L

血BUN≥28.5mmol/L或明显酸中毒尿毒症症状：恶心、呕吐、意识障碍4337腹膜透析注意事项:

1环境干净，操作无菌2注意液体交换频率及量

防治并发症338腹膜透析液量:

①小剂量开始:10ml/kg/次;②留腹30min;③留置时间逐渐延长,最长至3.5hrs;④逐渐增加剂量:20ml/kg/次→30ml/kg/次;

一般透析3-5d患儿尿量增加,肾功恢复,水电解质趋于平衡。39腹膜透析并发症:

①感染:切口处、隧道、腹膜;首选:甲硝唑+头孢类抗生素②透析液出入不平衡:透析管折叠或纤维素包裹;给予肝素500u/L或尿激酶封管③腹痛:透析液温度;主张干性加热④超滤不理想:自身腹膜功能问题者选择血透40腹膜透析禁忌症:

1严重的心肺疾病2腹壁缺陷

近期腹腔手术史严重腹腔感染难治愈者4341血液净化治疗:

①无尿或少尿2天(48h)以上,伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者;②BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高>10.7mmol/L(30mg/dl);③Scr≥442μmol/L(5mg/dl);④高钾血症,K+≥6.5mmol/L;

⑤代谢性酸中毒,CO2-CP≤12mmol/L,纠正无效。42外科治疗:

经内科保守治疗结石形态和位置无改变,并且肾积水及肾损害加重,或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时,可手术解除梗阻。因结石较为松散,尿酸成分为主,病人为婴幼儿,体外震波碎石有较大的局限性,需慎重考虑。43随诊尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。44宣教要点首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。密切观察婴幼儿,如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象,应立即到医院就诊。无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈松散或泥沙样,结石直径<4mm时,家长通过给婴幼儿多饮水,勤排尿等方法,结石可自行排出。45如结石较大不能自行排出,可采取综合治疗手段将结石排出。结石导致急性肾功能衰竭的患儿,如及时就诊,一般可以恢复。469.16公布22家企业产品有污染截止目前为止,各省市阳性结石率不同:5﹪-20﹪不等。面临着大量病人筛查任务。471轻：无临床症状者，回当地随诊，嘱多饮水。3重：急性梗阻性肾衰伴有并发症者，在有条件的定点医院救治。2中：有血尿、尿道刺激症状者，在当地或地段医院诊治。筛查、分流病人48筛查参考1.年龄<3ys；

2.连续污染奶粉喂养；

3.有临床症状；

4.无症状但B超有结石；5.

查尿常规、B超;其他。49现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。……非凡的事件都集中发生在这个时期。……并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，《黄帝内经》和《希波克拉底全集》代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。《内经》的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于《希波克拉底全集》，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，……他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较《黄帝内经》和《希波克拉底全集》，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中《黄帝内经》强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；《希波克拉底全集》虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。在汉代医学家张仲景所著述的《伤寒杂病论》之前，就有《内经》、《难经》、《本草经》等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了《内经》等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了《伤寒杂病论》。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、《希波克拉底文集》研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期：编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，并继承整理发挥《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的《脉经》和皇甫谧的《针灸甲乙经》、隋代巢元方的《诸病源候论》、唐代孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》。编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达·芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思