异常早期妊娠王秀伟总参课件

异常早期妊娠总参军训和兵种部第二管理处门诊部王秀伟异常早期妊娠包括：一、流产二、异位妊娠一、流产在正常妊娠中，约1/4的妊娠可发生阴道流血，约50%的流血病例可能发展为自然流产。因此，流产是最常见的妊娠早期并发症。流产包括先兆流产、难免流产、和过期流产。流产常见的临床及超声表现：1、妊娠囊及卵黄囊正常妊娠时，不同的孕周有相应大小的妊娠囊以及不同的胚胎结构出现。妊娠囊的增长率约1.2mm/d。先兆流产时，妊娠囊的增长仍在正常范围，而难免流产则显示妊娠囊无增加或增加速率小于0.7mm/d，提示预后不良。但少数难免流产患者的妊娠囊增长率可在正常范围。

卵黄囊在正常妊娠的5-6周出现，与胚胎的预后有一定的关系。过大或形态异常的卵黄囊往往提示不良的妊娠结果，卵黄囊直径大于10mm时92%病例预后不良，妊娠囊直径大于20mm而未见卵黄囊或胚胎，可能是孕卵枯萎，属于难免流产，约有40%的流产为孕卵枯萎。

另外，妊娠囊的形态、边缘、环的回声、所在宫腔的部位、宫腔声像图表现可用来指导临床判断。如妊娠囊塌陷、萎缩、边缘模糊不清、位置下移至宫颈内口甚至颈管内、宫腔内无回声区（出血）或绒毛膜下血肿均为流产的声像图表现。不全流产时宫腔内可见不规则团块。

2、胚芽及胎心搏动

早期妊娠合并阴道流血的病例若超声见胎心搏动者，提示预后良好，自然流产发生率约为1.3%-2.6%。妊娠8-12周超声检查观察到胎心搏动者，20周前流产率为2%。早孕期胎心搏动缓慢也与预后不良有关。声像图清晰显示胚胎而无胎心搏动，提示胚胎死亡及难免流产。而先兆流产时则胚芽以及胎心搏动可以在超声表现中与正常妊娠无差异。3、子宫增大停止

正常妊娠时，随着胚胎的不断生长发育，宫腔内容物体积不断增大，子宫体积不断增加。先兆流产时，子宫形态、体积变化不明显，但是难免流产或过期流产因胚胎发育的停止，子宫增大也相应停止，从而表现为子宫小于停经时间或明显小于停经时间（两者差大于2个月）。4、宫腔内结构的变化

先兆流产时宫腔内的变化与正常妊娠无明显差异。难免流产时如合并不规则出血，宫腔内可以出现回声不均匀区域，而胚囊形态不规则。过期流产时由于胚胎组织坏死和机化，宫腔内出现形态不规则的高回声结构。二、异位妊娠异位妊娠指受精卵在子宫腔以外的部位种植发育，比如输卵管、腹腔、卵巢等，其中输卵管占95%以上。异位妊娠（也称宫外孕），包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见。

异位妊娠病理输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的破坏作用，直接植入管壁肌层，破坏微血管，引起出血。孕卵发育到一定阶段可发生以下情况：输卵管妊娠流产，如胚胎完整地剥离流入腹腔，出血量较少，不全流产时，出血量较多。

输卵管妊娠破裂，多发生在峡部，大量血液流入腹腔，严重时可引起休克。

继发性腹腔妊娠，输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿从穿孔处或伞端排入腹腔，但部分绒毛仍附着于原来着床处，胎盘组织则渐渐由破损处向外生长，附着在输卵管、阔韧带、盆壁等处，胚胎继续生长发育，而形成继发性腹腔妊娠。

其他异位着床见于卵巢妊娠，胚囊位于卵巢上，但较少见，破裂后亦能引起大量内出血。此外更少见的为子宫颈妊娠，指孕卵在子宫颈管内着床发育。常有持续性阴道出血，也可间歇性阴道大量出血，易发生严重感染。临床表现：

异位妊娠流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难，少数病人停经后有早期妊娠反应，有的病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。尿妊娠试验多为阳性。破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。当血液积聚在子宫直肠窝处，可引起肛门坠胀和排便感。出血量多，可出现昏迷与休克。输卵管妊娠中止后，常有阴道不规则少量出血。声像图表现输卵管妊娠的声像图表现1、子宫轻度增大，由于受性激素的影响，子宫肌细胞增生肥大，子宫内膜呈蜕膜变化，造成子宫内膜回声稍增多，或回声分布紊乱。子宫体积轻度增大，但小于停经月份。约20%病例子宫内显示“假妊娠囊”的圆形无回声区。与正常妊娠囊的区别之一是该“假妊娠囊”部位，多数在子宫的中央，因该回声来自伴有血液的蜕膜反应和蜕膜管型，其二“假妊娠囊”呈单环状暗区，而妊娠囊为双环状双重蜕膜暗区。2、附件肿块，肿块的边界模糊，边缘不整齐，因该类肿块是由妊娠囊、血肿和粘连的肠管组成，其回声类型按超声探查时处于异位妊娠的不同阶段而异。未破裂前，附件肿块多数呈分布均匀的低回声类型，或液性与实性混杂型回声，与周围结构的界限模糊。破裂初期，由于病灶处出血，回声趋增多，增强，呈高回声类型，其回声分布趋紊乱。有的病例，在异位着床的孕卵处，可显示肿块内妊娠囊，囊内并可见胚芽，见胎心有节律的搏动，这是诊断异位妊娠的确凿证据，但其显示率最高仅为20%左右。如果异位妊娠囊破裂口有反复出血，以后孕卵死亡，内出血停止而形成肿块，淤血块机化，与周围组织粘连，超声图像表现为强弱不一，分布不一的杂乱光团。异位妊破裂后的附件包块，大多数呈混合性肿块图像。

3、盆腔、子宫直肠窝的部位，可见液性暗区，这是输卵管妊娠流产或破裂的证据，但并非特异。出血量多时，暗区不仅局限于盆腔深处，并可播及腹腔，在腹部显示液性暗区，其间并有肠管漂浮，而此刻往往病情已十分危急。大部分病例，在子宫直肠窝处显示暗区。间质部妊娠峡部妊娠子宫颈妊娠的声像图表现

1、子宫轻度增大，宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。

2、宫颈增厚，局部增厚明显，并可在纵切或横切上显示双环状的妊娠囊，位于宫颈部位。腹腔妊娠的声像图表现

发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹腔，大部分病例胚胎坏死，少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。

1、子宫大小正常，宫内无妊娠的声像图表现。

2、腹腔内见胎儿的各部结构，及羊水暗区、胎盘等图像。胎儿存活时，并可见胎心搏动及胎儿肢体活动。

3、腹腔内胎儿的位置往往偏向一侧，或姿势不正常。

4、胎儿和膀胱之间无子宫壁显示。

5、偶可探及腹腔内的胎盘，但轮廓不清。临床意义：

在超声诊断异位妊娠时，应注意结合临床及其它辅助检查结果综合分析超声图像的变化。若患者有停经史、急性腹痛、阴道不规则出血和妊娠试验阳性时，超声检查宫内未见妊娠囊，有附件区肿块、子宫直肠窝积液，可确立异位妊