医学类-妊娠期心脏病课件

医学类-妊娠期心脏病

妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿生命安全的疾病,是产科四大死亡原因之一,占非产科直接因素死亡的第二位。充分认识,正确处理妊娠期心脏病是降低围生期死亡率的关键。妊娠期心脏病包括二大类

一类是妊娠前即患有心脏病,如风湿性心脏病、先天性心脏病,高血压性心脏病等。另一类是与妊娠有关的心脏病,如妊高征性心肌病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。

妊娠与心脏负荷

妊娠期血容量增加血容量增加自妊娠6周开始至妊娠32～34周达高峰,平均约增加1500ml,其中血浆增加约1000ml,血球增加约500ml。心输出血量增加,心输出量为每博心排血量与心率的乘积,妊娠期孕妇心率每分钟增加约10～15次,当妊娠13～23周达高峰。妊娠期膈肌上升心脏左、上移位。大血管扭曲,心脏及血管位置改变,加重心脏负担。妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加,加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。分娩期子宫收缩临产后每次子宫收缩约有300～500ml血自子宫血窦被挤入血循环,加之心率增快可使心排血量增加约15%～20%。②屏气屏气时除子宫收缩外,腹肌及骨骼肌收缩,腹压增加,内脏血涌向心脏,肺循环压力升高,心脏负担骤然加重。

胎儿娩出胎儿娩出瞬间,腹压突然下降,腹腔器官囤积大量血液,使回心血量减少,可致低血容量休克。随后胎盘娩出,子宫再次收缩及下腔静脉压解除,子宫及下肢血液再度进入血循环,心脏负担再次加重。产褥期产褥期组织间液回吸收,血容量可增加约15%～25%,产后72小时内明显。上述变化对健康人的心脏可以代偿,对患病的心脏则难以承受,常可发生心衰而危及生命。妊娠期心脏病的诊断一、妊娠前已确诊为心脏病者妊娠后应密切注意心功能变化,以确立妊娠的取舍,及制定继续妊娠的管理方案。对心脏功能Ⅲ～Ⅳ级的风湿性心脏病(风心)及紫绀型先天性心脏病(先心),应劝其手术治疗后再妊娠。否则不宜妊娠。

风心伴有心房颤动或肺动脉高压,既往有心力衰竭(心衰)史及高度房室传导阻滞,活动风湿热,感染性心内膜炎,及严重高血压心脏病,或并发其他内科疾病,如肾炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠,已妊娠者应在妊娠早期中止。二、妊娠后疑为心脏病者对妊娠前未确诊为心脏病,妊娠后出现某些症状,可疑为心脏病者,应采取如下措施,以帮助诊断。详细询问与心脏病相关的病史是否患过风湿热、高血压、糖尿病;是否发生过心慌、胸疼、呼吸困难、干咳吐泡沫状痰等情况。②查体注意有无如下表现

口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、杵状指(趾)、强迫体位等。脉压增宽、水冲脉、股(肱)动脉射击音、肝肿大等

听诊心前区闻及Ⅲ级以上、喷射性全收缩期杂音,或闻及舒张期杂音,提示有器质性心脏病。严重心律失常,如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期奔马律等,提示心肌病变。心电图异常心电图有参考价值,正常者亦不能完全排除心脏病。④超声心动与多普勒检查该种检查简便、安全、可靠,可了解心脏的解剖、功能、动力学等变化,对心脏病的诊断具有很高临床价值。⑤其他检查血脂、血糖、血沉、抗“O”等。心力衰竭的临床表现休息状态下心率在110次/min以上;呼吸20次/min以上,排除其他原因所致。夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。轻微活动即感心慌、胸闷、气短,或阵发性、刺激性咳嗽。呼吸困难,咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。肺底闻及湿罗音,咳嗽后不消失,严重者可闻及哮鸣音。肝肿大、尿少、下肢浮肿。心律失常,如房颤及奔马率等。

心功能分级I级:一般体力活动不受限,无症状。Ⅱ级:一般体力活动略受限,轻度气短、心慌。休息时无症状。Ⅲ级:一般体力活动即感心慌、气短,安静状态下症状无好转Ⅳ级:休息状态下即有心慌、气短,不能从事任何体力活动。妊娠期心脏病治疗

一内科保守治疗二外科手术治疗妊娠期无论何种心脏病,心功能分级直接影响母儿预后,心衰是导致死亡的主要原因。心衰发生的时间多在妊娠32～34周、分娩期及产后3天之内。

随心血管外科及麻醉水平的不断提高,检查技术及手术技巧不断进步,许多严重和复杂的心脏病患者获得成功的手术治疗。心脏病手术后,随心功能改善,血氧饱和度提高,为胎儿提供了良好的发育环境。育龄妇女患心脏病者,凡有手术指征者,手术后妊娠与分娩均较非手术者为安全。因此,育龄妇女心脏病手术后妊娠的病例越来越多,这已引起了心外科、心内科及产科医生的关注。1、非妊娠期手术先心病一般先心病手术矫治成功,随着正常循环途径的恢复,心功能与正常人无差别。妊娠后与正常妊娠妇女同样对待,勿需特别处理。妊娠最佳时机以术后2～3年为宜。对法乐氏四联症(法四)等复杂的先心病,术后妊娠仍应慎重。对矫治不完全,或虽然矫治完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦不宜妊娠。②风心病常见风心病手术有瓣膜分离术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。风心病瓣膜病变是进行性的,瓣膜分离或成形术后可能发生再狭窄,妊娠时间应在术后1年左右为宜。瓣膜置换术者,所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。置换生物瓣者,除存有左心房肥大或房颤者外,不需抗凝治疗,适用于儿童及希望生育的妇女。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。10年后需要再次换瓣。置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起出血或血栓,胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、胎儿畸形及围产儿死亡等,以往认为妇女换瓣后妊娠存在较大风险,为安全起见,不主张换机械瓣妇女妊娠。近年来由于心脏瓣膜技术改进,内科治疗及产科妊娠期监护的加强,换机械瓣妇女妊娠成功病例并不少见,但亦不是每例患者均适合妊娠,换机械瓣妇女适合妊娠者条件如下:术后心功能I～Ⅱ级

术后无并发症。如术后发生并发症,即是心功能I～Ⅱ级亦不宜妊娠术后心脏缩小,心胸比例<0.60

置换瓣膜功能良好

置换二尖瓣口径>25号

妊娠最佳时间为术后2～3年。2、妊娠期手术妊娠期任何时间为了挽救患者生命,均施行与心脏病相关的手术。但为安全起见,妊娠期手术原则为

病情危急,只有手术才能挽救孕妇生命

手术应简单、危险性少

手术最佳时间是妊娠14～20周,此时孕妇体内孕激素水平高,妊娠相对稳定,可减少流产率;子宫底位于脐下,不影响手术操作。常温麻醉可避免低温造成的缺氧引起的宫缩、早产等危险。手术方式①经胸瓣膜分离术该手术适用于二尖瓣狭窄、心衰、肺水肿保守治疗无效者,手术患者围产儿死亡率约15%～33%,孕妇亦承担一定的风险。②经皮球囊扩张术妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重,内科保守治疗无效,又无外科急症手术条件采用这种手术对母子安全有效,手术勿需全麻,术中出血少,避免了血液动力学的波动及麻醉对母儿带来的危险。但应做好对胎儿X线的防护,缩短X线照射时间

手术者技术应娴熟,手术不必过度追求瓣口大小,以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。③瓣膜置换术

妊娠前已置换的瓣膜妊娠过程中,于某种原因使瓣膜失灵,失去正常功能,出现严重并发症,危及孕妇及胎儿的生命。④升主动脉置换术该手术适用于主动脉夹层分离患者,主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期。可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌变化主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多在主动脉(A型),危险性大。背疼者病变多在锁骨下动脉(B型)

CT、MRI及食道超声对确诊有价值。A型患者易发生主动脉破裂,应急症手术。⑤安装心脏起博器安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过缓或室性停博等患者。因心脏失去生理调节,心排血量减少,引起母儿缺氧,严重者可发生骤死

应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量,改善心功能安装起博器时间视病情而定,可在妊娠前及妊娠期的任何时间。三心脏手术后抗凝治疗换机械瓣者全部需要终生抗凝治疗。换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗。常用抗凝药物有:抗血小板凝集药物阿斯匹林口服后肠道吸收,1～2小时血液浓度达高峰,剂量为0.3～0.6。潘生丁每次口服75～100mg,每日4次。肝素肝素具有抗凝血酶作用,可使活化的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ灭活

肝素分子量大,不通过胎盘,对围产儿无不良影响肝素亦不通过乳汁,故哺乳期亦可应用。常用量0.5～0.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注。香豆素类衍生物香豆素类衍生物的代表药物为华法令和新抗凝片

作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ药物可通过胎盘,引起母、儿凝血功能异常妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化,称华法令综合征。抗凝治疗维持量新抗凝片为2mg/日,华法令为3～5mg/日。药物口服方便,服药后1～2小时血浆浓度达高峰,半衰期40～50小时

总之不管应用何种抗凝药物,必须作好凝血功能监测,每周1～2次,保持凝血酶原时间达到正常对照(12秒)的2～2.5倍(20～30秒),待监测值稳定后,适当延长监测时间。妊娠期抗凝治疗方案选择①整个妊娠期肝素抗凝分娩或剖宫产前12小时停药,分娩后12～24小时开始抗凝治疗。②整个妊娠期华法令抗凝分娩(或剖宫产)前24～48小时停药

产后24小时恢复抗凝治疗

分娩前来不及停药,或分娩过程中(或剖宫产术中)出血者可静注维生素K120mg。③阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝妊娠早期(<12w)阿斯匹林加潘生丁抗凝

后改用华法令抗凝

分娩前3～5天再改用阿斯匹林加潘生丁。④肝素、华法令、肝素抗凝妊娠早期(<12w)应用肝素抗凝12～38周应用华法令抗凝

38周后改用肝素抗凝

38周后改用肝素抗凝

分娩后12～24小时开始华法令抗凝,效果不佳者,可加用肝素。谢谢！现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质