心衰指南与临床差距原因探讨-张麟课件

心衰指南与临床差距原因探讨_张麟值得注意的几个问题?1.心衰死亡人数仍呈上升趋势?2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势?3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升?4.心衰机制与指南在临床实践中的应用?1/6/20242心衰指南与临床实践差距的主要原因?

医生的依从性?

患者的顺应性?

经济原因?

医学模式的转化?1/6/20243临床医生的依从性(1)?心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是:

ACEI(88%);利尿剂(82%);β-受体阻滞剂(58%)洋地黄(52%);醛固酮受体拮抗剂(36%).1/6/202441、ACE抑制剂原则：*全部心衰患者均需应用ACEI类制剂*需无限期的终身服用*剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量靶剂量的意义?临床医生的依从性(2)?1/6/202452、

-受体拮抗剂：作用机理：1.降低交感神经兴奋性2.受体密度下调临床实验：MERIT-HF（倍它乐克）CIBISII（比索洛尔）US-Carvedilol（卡维的洛）临床医生的依从性(3)?1/6/20246临床医生的依从性(4)?4.

-受体阻滞剂使用率约58%左右的原因:①.临床医生对心衰指南的依从性差?②.心衰患者对

-受体阻滞剂的耐受性有差异?③.

1-受体自身抗体的发现与临床意义?1/6/20247图1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较

EurJClinInvest2006;36(9):614-620

1/6/20248自身抗体的临床意义(1)n=54治疗前治疗后PAnti-

1-ARfrequency(%)MeantiterTiter1:160Titer1:80Titer1:40Titer1:20100129.6±4.238142053.732.6±3.101685<0.01<0.01<0.01nsnsnsEurJClinInvest2006;36(9):614-6201/6/20249自身抗体的临床意义(2)

(+)Anti-

1-AR(n=54)治疗前治疗后(-)Anti-

1-AR(n=42)治疗前治疗后LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)69.0±0.858.0±0.5**###57.1±1.443.9±0.8**###35.4±1.349.8±0.6**###69.0±0.863.6±0.9**56.2±0.948.6±1.0**34.4±1.044.3±1.1**EurJClinInvest2006;36(9):614-620**P<0.05vs.治疗前;###P<0.05,(+)Anti-1-ARVS.(-)Anti-

1-AR1/6/202410自身抗体的临床意义│3EurJClinInvest2006;36(9):614-620图2:倍他乐克的滴定剂量和时间1/6/202411患者的顺应性?1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为在临床中的所占比例(观察310例).2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。3.评价指标:死亡率,再住院率和医疗费用1/6/202412结果(1)1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%).2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的(69/310=22.3%).3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%).

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两组相关评价指标比较(Mean±SD）非规范组规范组P(n=113）（n=69）再住院人次55(48.7%)12(17.4%)0.000死亡人数26(23.0%)5(7.2%)0.006总医疗费用(元)34803±9110361±740.0001/6/202414经济原因?1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%),因费用高失访病人108例(108/128=84.4).2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%),主要原因是没有时间,仅有12例患者认为费用高(12/113=10.6%).

EurJClinInvest2006;36(9):614-6201/6/202415心衰药物治疗的新认识1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应2.应长期使用小剂量利尿剂3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是伴发房颤者4.除非合并心绞痛或高血压,不主张使用钙拮抗剂5.血液动力学稳定的患者,应服用倍它受体阻滞剂1/6/202416医学模式的转变?生物医学模式

医方主导,病人盲从的主被动模式生物-心理-社会医学模式

医患平等,相互尊重的指导模型或共同参与模型

医学模式的转化是否社会化?1/6/202417心衰治疗应注意评价5个W(who,why,when,whichandwhattargets)2个H(howto,howmuch)1个E(effect)1个S(safety)1/6/202418心衰治疗的理想选择

个体治疗的优化组合生物-心理-社会医学模式心衰指南的应用原则心衰的病理生理机制1/6/202419小结

患者的主动就医行为是最根本的前提临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键

患者的经济状况和社会保障系统是基础新的医学模式需全民,医疗体系和社会共同完善

政府-医院-社区的慢病管理系统势在必行!!