病历讨论课件

病历讨论一般情况

患者包海，男，80岁，体重50kg，身高170cm。入院时间2017-4-16，入院科室VIP。转入ICU时间2017-4-1618：00既往史患有高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，服用“替米沙坦”治疗，具体诊治不详；患有心房颤动病史10余年，长期服用“阿司匹林肠溶片”等药物治疗，具体诊治不详；陈旧性脑梗塞病史10年余，近一年生活不能自理，具体诊治不详；患有阿尔茨海默病史1年，家属诉服用“多奈哌齐、奥氮平、唑吡坦”治疗。主诉及现病史主诉：咳嗽咳痰喘息3天，发热1天。现病史：患者家属诉患者自3天前开始无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息，咳少量白色粘痰，不易咳出，无发热，无咯血，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，未予重视；昨日患者开始发热，体温未测，出汗较多，精神食纳差，思睡，进食困难伴呛咳，咳痰困难并喘息进行性加重，于今日就诊我院门诊，为进一步明确诊治收入我院VIP。患者住院治疗期间意识障碍加重、呼吸困难、血压下降，请我科会诊后转住我科加强监护治疗。病程中患者一般情况差，无头痛、头晕，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，大便未解，小便量少。入ICU查体入院查体：T36℃P128次/分

R35次/分

BP80/40mmHg

发育正常，营养不良，神志处于浅昏迷，双瞳孔基本等大，右侧瞳孔略不规则，直径约2mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率128次/分，律不齐，心音强弱不等，腹部柔软，肠鸣音一分钟未闻及。刺激未见右侧肢体活动，刺激可见左侧肢体屈曲；双下肢皮肤色素沉着，双下肢无浮肿，四肢肌力无法查体、肌张力低。双侧Babinski’ssign未引出。入院检查心电图：：异位心律，心房纤颤。入VIP诊断1.社区获得性肺炎，重症2.休克3.陈旧性脑梗死4.阿尔茨海默病5.高血压病3级‎极高危6.心律失常-持续性心房颤动VIP诊疗完善基本检查，给予莫西沙星抗感染、喘定止喘对症处理。入院当天18：00出现呼之不应、呼吸费力、血压下降，20：00转住我ICU。入ICU前病情神志不清，呼之不应，复测血压70/40mmHg，查体：患者浅昏迷状态，口唇发绀，呼吸急促，30次/分，无自主清除痰能力，双肺闻及满布痰鸣音，心率150次/分，心电监测示房颤律，血压泵入多巴胺10ug/kg.min，血压85/40mmHg，当时考虑诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒性休克，心律失常，快速房颤，脑梗塞后遗症，病情危重，随时可发生抢救无效死亡，向家属交代病情，可转ICU抢救治疗。入ICU时病况转入心电监护示：心率128次/分，血压80/40mmHg，Spo2‎85%，呼吸‎35次/分，查体：‎血压80/40mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，右侧不规则，对光反应消失，口唇发绀，双肺可闻及痰鸣音，心率128次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。腹软，肠鸣音一分钟未闻及，双下肢无浮肿。右侧巴氏征阳性。APACHE‎II评分‎39分，GCS‎6分。脑CT

皮层下动脉硬化性脑病，伴多发腔梗及软化灶；左顶叶低密度区，考虑脑梗塞；左顶叶高密度结节，性质待定，建议MRI检查；脑萎缩肺CT慢支，肺气肿，肺大泡，双肺间质性改变，双侧肺炎，伴双侧胸腔积液。入ICU检查心脏彩超：双房增大，三尖瓣中量反流，左房42mm，LVEDV41mm，LVSDV26mm，EF69%。胸腹部B超：左侧胸腔积液（最大夜深55mm）；肝胆胰腺脾未见明显异常，双肾缩小伴弥漫性病变，左肾囊性占位-肾囊肿入ICU诊断1、休克 低血容量性休克？ 脓毒性休克？2、社区获得性肺炎重症‎3、急性呼吸衰竭‎4、‎高血压3级极高危5、‎心力衰竭

6、心律失常心房颤动室性早搏‎7、急性脑梗死？8、陈旧性脑梗死9、低钠血症10、帕金森病11、脑血管后遗症12、营养不良（重度）入科当时处理方案转入后立即气管插管、开通深静脉，给予补液、升压、抗感染、抑酸、调电解质等对症处理。据病情变化调整治疗。入科后治疗情况及效果

立即予气管插管呼吸机辅助通气，液体复苏、去甲肾上腺素升压联合多巴胺升压，抗感染、强心、控制心律失常、镇痛，调电解质等对症处理。抢救结果:患者血压维持在109/60mmHg，血氧饱和度升至99%，复查血气，PO2‎291mmHg。血乳酸值7.1，继续液体复苏、升压等治疗。转入后第一天4-164-174-184-194-204-214-224-234-244-25血气分析PH7.437.237.437.517.487.457.507.537.497.497.37PCO22430303437363938434150PO2582911581141186610913615886108Hct46%47%40%29%30%26%26%28%26%32%29%Lac5.27.14.72.21.73.51.31.20.61.11.0HCO3‾19.814.422.327.12825.730.231.531.730.629%BE-8.4-15-3.44.14.117.29.19.57.93.6Glu14.314.612.412.96.88.37.99.02.40.89.44-164-174-184-19血常规WBC1415.927.219.9N%93.493.194.194.9HGCT42.233.93227PLT237179210162生化Cys-c1.241.421.84Cr98.3120119137ALT13102529AST12214845ALB2620.63431.7K4.983.843.984.22Na128138142142BNP1294295234803783PCT4.68>25>25凝血PT13.916.71413.4APTT33.7595934.24-204-214-224-234-24血常规WBC17.81711.913.117.1N%959187.884.596HGB88999085103HCT26.229.827.627.331.9PLT14413799111102生化Cys2.292.351.982.062.25Cr152152136135150ALT4148402627AST5248322023ALB34.73738.937.538.8K4.334.324.724.344.31Na144.4151157158.8157BNP4819318044124211PCT19.6513.934.5914.72凝血PT13.713.614.8APTT42.248.636.4D-dimer4.5417.83入ICU体温日期4-164-174-184-194-204-214-224-2324体温37.637.63737.63738.438.13939.3病原学检查2017-4-18真菌（1-3）-B-D葡聚糖试验288.7pg/ml（阳性）2017-4-18痰培养：曲霉菌入ICU输血情况日期4-174-184-194-204-24FFP（ml）800400400400400入ICU出入量4-164-174-184-194-204-214-224-234-24入量（mi）35502850380037002550240027102950出量（ml）404170210022004450650030002350尿量（ml）40387021002200375060030002200注：多巴胺于4月20日停用，呋塞米于4月22日停用

4月24拔出深静脉导管并留取血培养入ICU治疗去甲肾+多巴胺舒芬太尼+右美托咪定米力农胺碘酮呋塞米哌拉西林舒巴坦+伏立康唑乌司他丁LMWHALB激素200mg/日3天肠内营养入科第二日始目前病况患者去甲肾上腺素泵入，呋塞米4月22日停泵，查体：患者药物镇静状态，呼唤偶睁眼，无遵嘱动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，自主呼吸浅弱，气管插管通畅，接呼吸机辅助通气，SPO297-100%。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率93次/分，律不齐；腹软，肠鸣音0-1次/分。讨论内容讨论内容该患者重症肺炎（SCAP，SHAP）诊断明确？抗生素推荐方案为碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类该患者脓毒性休克诊断明确？循环支持：SSC集束的液体复苏方案（CVP，MAP，尿量，Svo2）机械通气支持：其它脏器功能支持：肾脏消化道导管相关血流感染（CRBSI）？CRUB-65（英国胸科协会BTS）年龄>65岁1分意识障碍1分呼吸频率>30次/分1分血管收缩压<60mmHg1分血清BUN>7mm0l/l1分2分以上可以诊断为SCAP3分以上死亡率达30%以上ATS重症社区获得性肺炎诊断标准

符合一项主要标准或三项次要标准可诊断为SCAP，需要进入ICU治疗主要标准

次要标准需要有创机械通气治疗呼吸频率＞３０次／分需要血管活性药物治疗的OI＜２５０SepticShock双侧或多叶肺炎意识障碍或伴定向力异常